工伤仲裁申请书请求

工伤仲裁申请书请求

　　在眼下市场经济活跃的社会，我们每个人都可能要用到申请书，我们在写申请书的时候要注意语言简洁、准确。一起来参考申请书是怎么写的吧，下面是小编帮大家整理的工伤仲裁申请书请求，仅供参考，大家一起来看看吧。

　　工伤职工姓名：______________；性别：______________；年龄：______________岁；籍贯：_________________省__________市；职业：_________________；身份证件号码：_________________；家庭住址：_____________

　　申请方名称：_________________

　　申请方联系人：______________；申请方联系电话：_____________

　　工伤职工所在单位是否参加工伤保险：______________

　　用人单位名称及地址：______________工伤认定时间：_________________年__________月__________日

　　请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________（时间）受伤为工伤。

　　事实与理由：_________________

　　申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同（建立劳动关系），在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　__________县（市）劳动和社会保障局

　　___________年__________月__________日

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