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走读生安全责任书

时间：2024-03-22 16:56:40 责任书我要投稿

走读生安全责任书

　　在快速变化和不断变革的今天，越来越多地方需要用到责任书，责任书有助于增强我们的市场竞争意识、责任意识和安全意识。想学习拟定责任书却不知道该请教谁？下面是小编为大家整理的走读生安全责任书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

走读生安全责任书

走读生安全责任书1

　　为确保幼儿上下学交通安全，使幼儿高高兴兴进园，平平安安回家，幼儿家长要积极配合幼儿园做好安全教育工作，真正担负起监护责任。现就幼儿交通安全，制定学幼儿园与家长交通安全责任书。

　　1、家长要认真学习交通安全法规，教育孩子自觉遵守交通安全法规，上下学途中不得嬉戏打闹，过马路时要注意交通信号标志，注意来往车辆，要靠右行走。

　　2、家长要教育幼儿不乘坐超速超载车、拼装车、报废车、无牌无证车、三轮车、个人机动车、低速载货汽车和拖拉机等存在安全隐患的车辆，提高幼儿交通安全意识和自我防护能力，有效防止交通事故的发生。

　　3、幼儿家长不得使用或租用拼装车、报废车、无牌无证车、三轮车、个人机动车、低速载货汽车和拖拉机等存在安全隐患的“黑校车”来接送幼儿上学、下学。

　　4、家长要积极向公安机关交通管理部门和交通部门举报非法运营接送幼儿的车辆。

　　5、家长在学校门口接送幼儿时，务必严格遵守公安交通管理部门和幼儿园的管理规定，自觉将电动车、自行车和摩托车放在指定位置，排放整齐，不得把自己驾驶的'汽车停在幼儿园门口或进入校园内，以免造成交通堵塞或引发交通事故。

　　6、家长要护送幼儿进园、离园并做好与幼儿园的交接工作。

　　7、本责任书一式两份，幼儿园和家长各存一份。自签订之日起执行。

　　幼儿园（章）：xx

　　园长（签字）：xx

　　学生家长（签字、手印）：xx

　 xxxx年xx月xx日

走读生安全责任书2

　　武安二中分校是一所全封闭寄宿制学校，所有学生均吃住在校，因个别学生身体、家庭等有特殊情况，学校为照顾、管理好这些学生，学校特制定本安全责任书。

　　1、因特殊情况不能在学校住宿的，可由本人和家长向学校提出走读申请，经学校批准后方可走读。走读知凭走读生证进出校门。

　　2、学校负责走读学生在校期间的学习、行为规范和校纪校规的教育与管理。并负责为学生提供安全、舒适的学习环境。

　　3、家长每天督促学生严格按学校作息时间上学和回家(最好接送，保证安全)。并督促学生在家坚持认真学习，完成作业。

　　4、家长要教育子女服从学校的'管理和教育，并做到以下几点：

　　(1)严格遵守学校各项规章制度;

　　(2)不迟到、不早退，不擅自离校，不滞留学校;

　　(3)上学和回家途中要注意交通安全，进出校门要主动出示走读卡，并做好登记。学校不为走读生提供停车位。

　　(4)学生要按时回家，不得出现中途上网、打台球、夜不归宿等情况。

　　5、在学生离校期间，走读生的个人行为、人身安全等一律由走读生本人及其家长负责。

　　注：走读生不上早晚自习。

　　本《走读生安全责任书》一式两份，家长和学校各执一份。

　　走读学生签字：x

　　走读学生家长签字：x

　　联系电话：x

　　政教处负责人签字：x

　　班主任签字：x

　　联系电话：x

　　x年xx月xx日

走读生安全责任书3

　　为了确保学生交通方面的人身安全，形成学校、社会、家长交通安全教育一体化网络管理，增强安全工作的责任感，彻底杜绝各类安全事故的发生，使学生高高兴兴上学，平平安安回家，特签定本交通安全责任书：

　　一、学校成立以校长为组长的学生交通安全领导小组，加强学校安全工作常规管理，明确分工，落实责任，牢固树立学校安全工作无小事思想，做到安全工作时时有人抓，事事有人管，增强大家的责任感，切实避免各类安全事故的发生。

　　二、继续加大对学生的安全教育力度，学校、班主任利用班队会、黑板报等各种形式经常对学生进行交通安全知识教育、警示教育，提高学生的安全意识和自我防范能力，教育学生要严格遵守交通规则，雨、雪、雾天更要加倍注意；教育学生注意乘车安全，不在车内嬉戏打闹、向外探头伸臂等，听从司机、乘务人员的管理，文明乘车，不乘坐无牌无证车辆。

　　三、学生家长是学生交通安全的.主要责任人。要对学生的交通安全高度重视，要经常教育孩子遵守交通规则，时时警示孩子提高安全防范意识，要做好孩子交通安全、文明乘车等方面的教育工作，与学校、社会共同构筑起交通安全管理网络，确保孩子的交通安全。

　　四、学生本人要自觉遵守交通规则，自觉遵守乘车纪律，时时注意交通安全。要听从家长的教育，接受学校的教育，服从交管（或乘务）人员的管理。交通安全要时刻铭记在心、体现在行，来去平安。

　　五、任何学生坚决不乘坐无牌无证车辆，凡学校教育不听，仍继续乘坐无牌无证车辆的，一切后果由学生家长本人自负。

　　以上几点，需各方面通力协作，各司其职，各负其责，以保证学生的交通安全。

　　学校（盖章）：xx

　　学生家长（签章）：xx

　　班主任（签章）：xx

　　学生（签字）：xx

　　20xx年11月1日

走读生安全责任书4

　　安全是头等大事，关系到社会和谐、家庭幸福、学生的身体健康和生命安危问题。根据我校的实际情况，学生年龄尚小，处理突发事故的能力较差，特别是上学、放学路上和滞留校园的安全问题应引起家长的高度重视。因此，学校为了要求家长(监护人)切实履行好监护责任和准时接送学生上学、放学，以防安全事故的发生，特与家长(监护人)签订如下协议：

　　甲方： xx学校

　　乙方：家长学生

　　第一条甲方的义务及权利

　　1、按国家教育方针开课，正确教育学生，履行《教育法》和《教师法》中相关义务和权利，为教育对象营造良好的教育环境。

　　2、加强校园环境建设，确保孩子在校各方面安全和身心健康发展。

　　3、为跑读学生提供安全保障机制，在正常教学期间，严禁跑读生私自离开学校。

　　第二条乙方的义务及权利

　　1、家长督促孩子按时到校，并要求家长准时接送学生上学、放学，确保孩子来校、回家途中的.安全。上学、放学路途中的安全必须由家长(监护人)负全部责任;

　　2、不得托付任何人接送孩子，孩子不得单独骑乘任何车辆到校上学，乙方使用任何车辆接送学生出现的安全事故，由乙方全部负责。若有特殊情况，需与学校或班主任取得联系，学生在校外安全一切由乙方负责。

　　3、家长(监护人)必须根据放学时间准时接学生离开校园(除值日生、家长或监护人等待外)，不准学生在校园滞留，否则，发生安全事故或引起的相关安全事故，由家长(监护人)负全部责任;

　　4、学生不得擅自离校，有事需向班主任书面请假。学生擅自离校发生的一切安全事故，有乙方承担全部责任。

　　本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力，从签字之日起生效，至乙方学生离开甲方学校。

　　甲方签章乙方家长签字：

　　班主任签字乙方学生签字：

　　年月日

走读生安全责任书5

　　为了进一步加强对走读生的安全管理工作，为学生创设一个安全、温馨、和谐的生活环境，明确学校、家长、学生各自的职责，确保走读生上学、放学路上的安全，学校与走读学生和家长签订本安全责任书。

　　1、我校家住学校附近的'学生，若不在学校住宿，由本人和家长向学校提出走读申请，经学校批准后方可走读。

　　2、学校负责走读学生在校教育教学期间的学习和行为规范和校纪校规的教育与管理。

　　3、家长督促学生严格按学校作息时间上学和回家，走读学生坚持按时到校、不迟到、不早退、不旷课，如骑车上、放学，进出校门及在校内时要下车推行，在校学习时自行车或其他交通工具应按要求存放在固定位置并落锁（学校建议不骑车上学、放学）。走读学生有事请假必须由家长来校或来电联系履行请假手续。

　　4、走读学生如申请不参加学校组织的晚自习，可在此处签字确认：学生签字：，家长签字：。走读生可不参加晚自习，如本人要求参加学校组织的晚自习，则学生要提出书面申请，并必须遵守作息时间，按时到校、返家，家长要根据实际情况采取措施确保孩子路途安全。

　　5、家长要教育子女服从学校的管理和教育：严格遵守学校各项规章制度，学习期间不擅自离校；放学后不滞留学校，不参与任何打架斗殴、矛盾纠纷、赌博等其他违法违纪事件；不进营业性歌厅、酒吧、网吧和电子游戏厅等；不在路上逗留、玩耍，特别是严禁下水游玩，严格遵守交通规则；不得在校外就餐，更不得在外喝酒，防止出现醉酒闹事及食品卫生安全事故；自觉遵纪守法，自觉抵制毒品，防止上当受骗、防传销等；若因此出现安全事故，一切责任由学生本人及家长自己承担，一概与学校无关。

　　6、在学生离校期间，走读学生的个人行为、人身安全等一律由走读学生本人及其家长负责。

　　本《走读生安全责任书》一式两份，家长和学校各执一份。

走读生安全责任书6

　　为满足部分学生家长和学生的强烈要求，根据我校学生特点和地区环境的实际情况，为保证学生的安全，全面贯彻上级有关学生安全的文件精神，增强学校和家长的安全防患意识。确保学生的路途人身安全，维护正常教学秩序，根据教育部《学生伤害事故处理办法》等有关规定，特制定本项责任书:

　　一、家长责任：

　　1.家长是学生的法定监护人，负有对学生的全部监护责任，而家长要随时随地履行自己的`监护职责。家长要主动了解学校正常的作息时间，督促教育学生按时往返学校，中途不打架、不进营业性网吧、录相厅、游戏厅等，不允许打架斗殴、抽烟喝酒，违者按学校规定严肃处理，否则出现问题，责任自负。

　　2.本着家长和学生自愿的原则，学校不做强求。对路远的学生，学校原则上不准来校上晚自习，在家自己学习。

　　3.为了保证学生的安全和晚自习的正常进行，同意学生上晚自习的家长，要为学生准备好手电，负责学生上晚自习路途中的安全，并为自己的学生结好伙伴。家长有义务对学生进行交通安全知识教育和自我保护教育。

　　4.学生途中交通安全和校外人身安全均由家长负责。因此，为了学生的安全，家长必须亲自接送，校外、途中发生的一切事故学校概不负责，由家长承担一切责任。

　　5.学生在校上晚自习期间必须遵守学校的规章制度，认真学习，遵守纪律，尊敬老师，不迟到，不早退，不缺课，不逃课，课间不追逐打闹。不准到危险地带学习和游玩，不进三室一厅。如有违纪现象，一经查实将对该生坚决不准再到校上晚自习，对学生的违纪造成的事故，学校概不负责，所有责任均由家长承担。

　　6.以上条款由学校制定，家长若能履行上述职责，担负起责任并来校签字，学校才能接受学生上晚自习。否则，学校不接纳。希望家长认真考虑，严格按协议办事，对学校工作给予支持和配合。

　　7.此协议必须由家长亲自签字(或者学生的监护人签字)、盖章，不准代签，否则取消该生上晚自习资格。此协议自上晚自习之日起生效，到晚自习结束为止。珍惜生命、安全第一，时刻注意往返学校道路安全，倍加小心。若出现由学生本人行为不当产生的意外伤害事件，则由学生本人及家庭全权负责。

　　二、学校的管理责任：

　　1.学校只对学生在校期间负有教育、管理的义务，严格履行走读生审批手续，对不符合走读条件的学生，要告知家长，以便于学校和家长对学生进行教育安全管理。

　　2.学校负责在校期间的安全教育和安全管理，向家长提供学校的作息时间、便于家长对子女的监控和管理。

　　3.学校班主任应与家长保持联系，通报走读生在校的表现情况，对旷课、迟到、逃学的学生学校要及时通知家长到校，共同对学生进行教育。

　　上晚自习时间：18:30-----20:35

　　此责任书由家长签字生效。本协议一式两份。学生家长、学校各执一份。

　　走读学生家长签字：

　　学校盖章：年月日

　　附：

　　走读生基本信息：

　　姓名

　　性别

　　出生年月

　　所在班级

　　家庭住址

　　家长

　　姓名

　　家庭联系电话

走读生安全责任书7

　　为了加强和规范学校安全管理，维护正常的教学和生活秩序，保障学生人身和财物的安全，促进身心健康发展，依据《中华人民共和国未成年人保护法》、《中小学日常行为规范》和《学生伤害事故处理办法》，结合我校对学生住宿实行封闭管理的实际情况，特制定本责任书。

　　一、在校学生原则上应在学校安排的.寝室住宿，并严格遵守学校及寝室的管理规定。

　　二、有特殊原因且强烈要求走读的学生，可由本人提出申请，在取得家长、学校双方同意并签订《走读协议》后，可以办理走读相关手续。

　　三、子女在走读期间家长应有以下管理责任：

　　1、学生走读期间家长作为监护人应对子女的交通安全和校外的管理全权负责。

　　2、家长应向学校提供家庭准确的地址和联系电话，主动了解学校上课的作息时间，督促子女按时到校学习参与学校规定的各项活动，学生如不能遵守学校作息时间，一学期上学累计迟到10次（包含10次）以上者，该学生必须在校寄宿。

　　3、走读学生在上学、放学途中及晚自习后的校外安全责任，应由家长负责管理。学生放学后，进网吧、游戏厅等社会娱乐场所出现不良后果，或在社会上交友、参与不健康活动或有危险性活动，出现安全事故应由学生本人和家长负责。

　　4、学生因故不能按时到校，家长必须向学校政教处或班主任履行请假手续。

　　5、学校正常上课期间学生未到校或私自离校，所发生的安全事故一切后果由学生、家长承担。

　　6、学校特别要求：学校不提倡走读生在校上晚自习走读生放学后必须及时回家，如学生强烈要求上晚自习的，经监护人同意，学校方可允许，并且必须做到下午放学后不回家，回家的就不能来校上晚自习下晚自习后方可回家，监护人要熟知学校下晚自习的准确时间，对上晚自习的学生要加强监管，防止学生因逃晚自习或下晚自习途中出现安全事故，由于监护人监管不当，走读生因上晚自习在校外出现安全事故，学校不承担任何责任。

　　此协议书一式二份，家长、学校各执一份，自签字之日起生效。

走读生安全责任书8

　　为了确保常态化疫情防控工作，加强对走读学生的教育和管理，强化走读学生安全责任意识，走读学生要遵守如下要求：

　　1、严格遵守作息时间，按时到校、回家，中途不得逗留，在规定的时间内凭出入证进出校门，进入校门要检测体温。

　　2、所有走读生必须住宿在上报给学校的居住地，不得私自住宿在外。放学途中不扎堆、不聚集，不到人员密集场逗留。上学、放学途中戴好口罩，尽量避免触摸公共物品。

　　3、常态化疫情防控期间注意搞好个人卫生，特别是在此期间要配合学校和居住地卫生部门搞好疾病预防，不在校外饮食摊点就餐，不参加其他人聚会。

　　4、遵守交通规则，不得追逐打闹、并行。不乘坐无牌无证车，不骑摩托车上下学，如果家里有私家车则尽量用私家车接送学生。

　　5、学生家长要加强对子女的.安全教育与监护，督促子女严格遵守学校各项规章制度，指导子女加强安全自护。走读学生的校外活动由家长负责，安全责任由家长承担。

　　若走读学生未遵守以上条款，所产生的后果，走读学生及家长要承担相应的法律责任和经济责任。

　　承诺人：xx

　　家长签字：xx

　　学生工作部签字：xx

　　20xx年xx月xx日

走读生安全责任书9

　　为了使我们的安全工作做的更加周密，让走读生家长能配合学校做好学生的`安全教育工作，让走读生家长增强安全意识，明确自己的安全教育责任，特制定安全责任如下：

　　1、我校学生若不想在学校住宿，可由本人和家长向学校提出走读申请，经学校政教处批准后方可走读。走读生凭走读生证进出校门。

　　2、走读生一律不得在校上晚自习，家长要为学生创造一个安全舒适的学习环境，并督促学生在家坚持认真学习，完成作业。

　　3、学校要求走读生家长每天负责接送该生，严格按学校作息时间上学和回家，做到不迟到、不早退，不缺课，不旷课，按时作息。

　　4、走读生家长应教育学生注意交通安全，教育孩子在家长不能接送的时候，上学回家途中要结伴而行，不玩水、不私自下河下塘洗澡，防止意外事故发生。

　　5、在离校期间，走读生的个人行为、人身安全等概由走读生本人及家长负责。

　　6、走读生家长要配合学校对学生进行多方面的安全教育，并主动为学生购买保险（学生人身意外伤害险和城镇居民医疗保险）。

　　7、走读生家长应每周至少一次与班主任取得联系，主动配合学校搞好管理。

　　本《走读生家长安全责任书》一式两份，家长和学校各执一份。

　　学生姓名：______________家庭住址：______________

　　家长签名：______________联系电话：______________

　　班主任签名：______________

　　政教处审批意见：（签章）

　　___________中学

　　_____年___月___日

走读生安全责任书10

各位家长、带队负责人、班主任及考生：

　　为确保我校X年中考体育考试的顺利完成，考生应自觉遵守各项规章制度，特签订中考体育考生安全责任书。

　　1、考生在参加体育考试前，应由带队负责人统一带领、统一乘有资质车辆到县进行身体检查，合格方能参加体育考试。否则出现任何安全问题由考生自己负责。

　　2、考生在日程规定的时间、地点集合进行检录后由专门的领队教师按时带领到体育考试场地参加考试。否则出现的安全问题由考生自己负责。

　　3、考生必须严格遵守中考体育考试的.各项纪律，严禁弄虚作假，冒名顶替等。对违反纪律者，视情节轻重，分别给予批评教育，该项目成绩作废、取消体育考试资格等处分。

　　4、体育考试结束后，考生必须在规定时间内回学校正常上课。未在规定时间内到校的，所发生一切事故，由考生自己负责。

　　5、本安全责任书一式贰份，签名后学生、学校各保存一份(如不签名，考生在考试日程时间内由家长自己带学生到考点参加考试，出现任何安全及其他事项由家长、考生自己负责)。

xxx

20xx年xx月xx日

走读生安全责任书11

　　为了抓好高三冲刺阶段的学习，提高学生的`成绩。学校决定延长晚上的自习时间为6:30-23:00。除高三在上课期间外，学校将开设自习室并安排教师辅导，为了加班加点搞好学习，有纪律的保障。为使学生有充裕的学习和休息时间，方便管理学生，且考虑到晚上走读生回家的安全，学校研究决定高三学生全部住校。特殊情况不能住校，家长必须和学校签订走读安全协议书，承担相应的责任。条款如下：

　　1、家长负责接送其子女上学，如由于家长接送不到位，学生在往返途中，出现任何意外，家长自己承担责任，学校一概不负责。

　　2、家长要保证其子女上课期间的按时到校上课，如不能按时到校上课家长将和学生一起到学校说清事由。方能进教室上课。

　　3、学校将严格按照《沧源民族中学学生操行分评分标准和《沧源民族中学学生管理办法》管理，家长一定要监督到位。一旦违纪学校将给予相应的处分，如毕业前撤销不掉，学校将如实填写档案。

　　此协议一式两份，学校和家长各一份。

　　学生签字：

　　班主任签字：

　　家长签字：

　　年级组长签字：

　　学校盖章：

　　时间：年月日

走读生安全责任书12

　　鉴于目前社会环境复杂，治安形势严峻，根据上级指示精神，结合我校实际情况，为确保学生人身安全，保重正常的教学秩序，学校要求学生统一在校食宿，但为了尊重学生家长的'意愿，减轻家庭经济负担，方便学生，针对特殊情况准许附近学生走读，在家吃住，但需征得学生家长及班主任的同意。走读学生离开校门，在校外若出现意外事故，责任由其监护人（学生家长）负责，学校概不负任何法律责任。

　　家长须知：

　　作息时间送接时间

　　1、上午8：00预备——11：45放学

　　上午7：20以后——中午11：40前

　　下午2：00预备——晚5：30放学

　　下午1：30以后——晚5：20前

　　2、家长须按时接送您的学生

　　3、当班教师、门卫将于规定时间在校门口迎送您的学生

　　4、请家长安排好您的学生在家午休，走读生既不得过早到校，也不准迟到，学生有事须请假。

　　5、切实加强安全监管，教育好孩子上下学途中注意交通安全，结伴而行，防止人身伤害事故的发生，不在途中逗留，特别不要下河玩耍、游泳。

　　6、晚上不乱窜乱跑，不熬夜，不进网吧，注重学习。

　　本责任书自签订之日起生效。

　　走读生签名：xx

　　家长签名：xx

　　班主任签名：xx

　　庙口镇实验学校

　　xx年xx月xx日

走读生安全责任书13

　　走读时间为每日中午及晚自习下课后。即中午和晚上放学后凭走读证出校门由家长接回家，下午第一节上课及第二天早自习前由家长送回学校。

　　该学生需做到：

　　1、不提前离校，不迟到旷课；

　　2、不在规定时间外使用走读证离校；

　　3、除规定时间外，因病因事离校必须履行请假手续。

　　4、非走读时间，如需离校，要找班主任开条，不能使用走读证。

　　家长签名：学生签名：班主任签名：

20xx.11.18

走读生安全责任书14

　　为了全面贯彻上级有关学生安全的文件精神，增强学校和家长的`安全防患意识，多一分防范，少一分危险。确保学生的路途人身安全，维护正常教学秩序，根据教育部《学生伤害事故处理办法》等有关规定，结合我校实行的封闭式管理，特制定本项责任书:

　　1、我校实行封闭式管理，如有特殊情况，家长同意，可由家长当面与学校签订《走读生安全责任协议书》，办理走读生出入卡，学生凭走读生出入卡进出校门。

　　2、早、晚子女回家、来校，家长必须全程接送。在学生离校期间，走读生的个人行为、人身安全等由走读生本人及其家长负责

　　3、家长应主动每周至少一次与班主任取得联系，及时与班主任老师交流学生离校后的学习、行为表现情况，积极配合学校搞好管理。

　　4、家长要教育子女服从学校的管理和教育，教育学生做到：

　　①严格遵守学校各项规章制度，在校在家要认真学习，完成预习与复习任务，认真完成作业。

　　②不迟到、不早退，不擅自离校，放学后不滞留学校(15分钟净校);

　　③不打架、不骂人、不欺骗老师及家人，遇事不隐瞒、不谎报真情;

　　④上学和回家途中注意交通安全，遇路口小心行走，不搭、乘三轮车及非法营运车辆上学，防止意外事故发生。

　　⑤不玩火、不玩水、不私自下河下塘洗澡;

　　⑥不带刀具、铁器、棍棒、手机等违禁物品到校;

　　⑦搞好个人卫生，在传染病高发季节要积极配合学校搞好疾病预防;

　　⑧未经老师、家长允许不得私自带领同学到家，更不能在外留宿。

　　5、走读生在离校期间应严格遵守国家法律法规和社会公德。

　　6、走读生在校外严禁进入游戏厅、录象厅、歌舞厅、网吧、饭店等营业性场所，发生打架斗殴、抽烟喝酒、谈情说爱等危机事件，按学校规定严肃处理。

　　7、此责任书由学生、家长、班主任、级部主任签字之日起生效。本协议一式两份。学生家长、级部各执一份。

　　学生姓名：

　　家长姓名：

　　家庭住址：

　　联系电话：

　　班主任：

　　联系电话：

　　本协议自年月日起执行。

　　学生签字：

　　家长签字：

　　班主任签字：

　　年月日

走读生安全责任书15

　　为保障学生的交通安全，学校在严格管理、加强教育的同时，学生家长应当承担和履行以下责任：

　　１、教育小孩上学、放学途中严格遵守交通规则；

　　２、禁止12周岁以下儿童骑自行车、18周岁以下学生骑电动车上学；

　　３、禁止小孩在上学、放学途中乘座超员车、货车、拖拉机、非法营运车、拼装车、报废车、马自达等交通工具；

　　４、教育孩子在上学和放学途中，不要闯红灯、不要互相打闹、不要下河游泳等，在经过危险路段时要绕行，要防止一切人身伤害事故；

　　５、经常帮助孩子检查交通工具是否完好，及时维修或调换；

　　６、学校负责对学生进行安全教育，家长更应该教育和看护好孩子，学生离开校园以后的一切活动由其家长或监护人负责，在校园外发生的`任何安全事故学校概不负责。

　　学校：xx

　　班主任(签名)：xx

　　学生家长(签名)：xx

　　日期：20xx年11月1日

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