医疗事故鉴定委托书
当我们需要委托他们代表自己形式自己的合法权益是,可以为其出具委托书。在不断进步的社会中,在处理事务上需要使用委托书的情况越来越多,你知道委托书怎样才能写的好吗?以下是小编整理的医疗事故鉴定委托书,仅供参考,欢迎大家阅读。
医疗事故鉴定委托书1
申请人:
性别:__
出生年月:_年_月
民族:_族
工作单位:____
职业:_____
住址:_________
联系电话:_______
被申请人:
单位名称:_______(要写全称)
地址:______
联系电话:_______
法定代表人(负责人)姓名:_____
职务:______
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
____年_月_日,申请人到被申请人处就诊,因……(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。)
此致
_____县(区)卫生局
申请人:____
____年__月__日
医疗事故鉴定委托书2
编号:xxxx
医疗机构名称:xxx
法定代表人:xxx
医疗机构地址:xxx
邮政编码:xxxx
机构代码:xxxx
鉴定申请:
代理人姓名:xxx
与医疗机构关系:xx职业:xxxx职务:xxxx
性别:xxx身份证号:xxx联系电话:xxx
年龄:xxx通讯地址:xxx
患者姓名:xxx病案号:xxx就诊科室:xxx
委托鉴定事由(简要诊治经过,请求鉴定理由):xxxxxxxx
医疗机构:xxx(公章)
代理人签名:xxx
日期:x年x月x日
医疗事故鉴定委托书3
编号:____
医疗机构名称:___
法定代表人:___
医疗机构地址:___
邮政编码:____
机构代码:____
鉴定申请:
代理人姓名:___
与医疗机构关系:__
职业:____
职务:____
性别:___
身份证号:___
联系电话:___
年龄:___
通讯地址:___
患者姓名:___
病案号:___
就诊科室:___
委托鉴定事由(简要诊治经过,请求鉴定理由):________
医疗机构:___(公章)
代理人签名:___
日期:_年_月_日
医疗事故鉴定委托书4
申请人:姓名:XXX,性别:XX,出生年月:X年X月,民族:X族,工作单位:XXXX,职业:XXXXX,住址:XXXXXXXXX,联系电话:XXXXXXX,医疗事故鉴定委托书。
被申请人:单位名称:XXXXXXX(要写全称),地址:XXXXXX,联系电话:XXXXXXX。
法定代表人(负责人):姓名:XXXXX,职务:XXXXXX。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
XXXX年X月X日,申请人到被申请人处就诊,因……(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。)
此致
XXXXX县(区)卫生局
申请人:XXXX
XXXX年XX月XX日
附:证据材料XXXXXX
医疗事故鉴定委托书5
编号:_________________________________
医疗机构名称:_________________________
法定代表人:___________________________
医疗机构地址:_________________________
邮政编码:_____________________________
机构代码:_____________________________
鉴定申请:
代理人姓名:___________________________
与医疗机构关系:_______________职业:_____________________________职务:_____________________________
性别:_________________________身份证号:_________________________联系电话:_________________________
年龄:_________________________通讯地址:_________________________
患者姓名:_____________________病案号:___________________________就诊科室:_________________________
委托鉴定事由(简要诊治经过,请求鉴定理由):___________________________________________________________
医疗机构:_________________________(公章)
代理人签名:_______________________
日期:________年________月________日
医疗事故鉴定委托书6
1、 医疗事故鉴定陈述书(包括患者姓名、年龄、住址、就医经过、鉴定理由、签名、手印),向浙江省医学会提出申请(5份);
2、 患者及代理人身份证印件、代理人委托书、死者户口本;
3、 门诊、住院病历及报告单及复印件;
4、 鉴定费4000元;
5、 患者方联系电话
本人作为________公司法定代表人,在此授权_____先生(女士)作为我公司正式合法的代理人,以我公司名义并代表我公司全权处理以下事宜:
医疗事故鉴定委托书
申请鉴定人
患 者
情 况
姓 名
性别
年 龄
病案号
乙方同意接受上述赔偿款项,并放弃对甲方的其它一切权利,不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。
单 位
联系电话
住 址
身份证号
记住:凡事预则立,不预则废。办任何事情都要讲究程序的,而且必须严格遵守,一环扣一环,来不得半点疏忽和遗漏,否则一定会出差错的。
邮 编
就诊科别
患 者
代理人
(一)夫妻双方协商一致将出资额部分或者全部转让给该股东的配偶,过半数股东同意、其他股东明确表示放弃优先购买权的',该股东的配偶可以成为该公司股东;
姓 名
与患者关系
联系电话
单 位
证 件 号
医疗机构情况
名 称
法人代表
电 话
机构代码
地 址
邮 编
医疗机构
代理人
姓 名
与机构关系
联系电话
单 位
证 件 号
甲方赔偿给乙方一切后续治疗费用计人民币20xx.00元,另人保财险公司赔偿给乙方各项费用6000.00元人民币,两项共计金额8000.00元人民币(捌仟元整人民币)。
就(患者) 与(医疗机构) 之间的医患
纠纷,经双方协商,共同要求委托 医学会进行医疗事故技术鉴定。有关医
疗经过、争议要点、鉴定要求、答辩材料等另附。
患方签字: 医疗机构:(盖章)
医方签字:
年 月 日 年 月 日
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