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血液透析室管理制度
随着社会一步步向前发展，制度起到的作用越来越大，制度就是在人类社会当中人们行为的准则。拟定制度的注意事项有许多，你确定会写吗？下面是小编精心整理的血液透析室管理制度，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
血液透析室管理制度1
1、透析文件应该包括血液净化治疗知情同意书，病人首次透析病历，透析治疗记录单、病情变化记录、透析充分性评估记录、化验检查报告、长期和临时用药情况等。
2、首次透析记录是透析病人进入透析室后，医师详细询问病史、进行体格检查和诊断之后，所做的记录。
3、透析治疗记录单用于记录患者每一次透析的医嘱和接受透析全过程的医疗、护理、机器运转、各种监测记录。要求医师和护士认真填写好每一项记录。
4、在病人透析过程中，要注意观察病人的'病情变化和治疗效果，及时做好病情记录。
5、血液透析室应该保存和管理好透析病人的资料和文件。建立病人资料登记，以便能更好地评估透析质量，及时调整质量控制措施，不断完善管理机制。
6、为每一位病人建立透析档案，每月整理医护记录资料装入档案袋，再将档案袋放入专用库房保存，保存时间3年以上。
7、危重病人血透或CRRT需填写危重病人透析登记表。
血液透析室管理制度2
1.所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历
2.根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病历要求如下：
1、临时透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书（已归入住院病历者除外）及血液透析治疗记录单
2、长期透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书（必要时）、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结
3.对于所有住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中
4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书（必要时）
5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中
6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相关病毒学检查结果，如近期未行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以上相关检查，并将结果归入透析病历中。对乙肝和丙肝患者的排班表、病历及相关文件等作明确标识。
7.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，应用医嘱单详细记录患者的用药情况，根据病情变化调整药物的使用，并如实记录在医嘱单上
8.所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，在我院所做所有化验结果及其他辅助检查结果应完整保存于血液透析病历中，并标注检查时间及检查项目
9.血液透析中心的医生每月应根据患者的临床表现及相关辅助检查结果，对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗患者的透析质量做出月小结。月小结内容应包括：患者透析充分性评估、透析方案的修改建议、并发症的防止建议及相应的`饮食生活指导
10.透析记录单需要记录内容包括：
1、 患者姓名、性别、年龄、病例号、床号及病人来源
2、 透析日期、时间，透析次数
3、 应用的透析机及透析器的型号
4、 透析方式（血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等）及透析通路
5、 抗凝方式
6、 干体重、透前及透后体重，设定脱水量及实际脱水量
7、 透析液流量或血液滤过置换液量；透析液或置换液中钾离子、钙离子及碳酸氢盐的浓度
8、 透析中血流量、静脉压、动脉压、跨膜压及单位时间超滤量监测结果
9、 透析中其它特殊治疗及处理：应用可调钠、可调超滤、在线尿素监测、血容量监测、再循环测定、内瘘血流量测定等，紧急通路溶栓，吸氧、换药等操作，所有透析过程中及透后即可给予的药物治疗
10、监测并记录患者在透析过程中血压、心率情况，对于透析过程中患者出现的各种症状给予相应的描述，并记录处理措施及其结果
11、由护士记录透析过程中透析通路的相关情况
所有透析患者的病历资料均由透析中心负责统一保管，所有透析病历资料概不外借。任何人不得将患者透析病历带离透析中心。如需了解患者相关透析情况，有透析中心医生出具相关内容的病历摘要。在患者由于各种原因退出透析后，将其全部病历资料整理后统一收存保管，资料保存3年。
血液透析室管理制度3
第一章总则
第一条为规范医疗机构血液透析室的管理工作，提高血液透析治疗水平，有效预防和控制经血液透析导致的医源性感染，提高医疗质量和保证医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》和《医疗技术临床应用管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。
第二条本规范适用于设置血液透析室的各级各类医疗机构。
第三条地方各级卫生行政部门应当根据当地医疗服务需求，做好血液透析室设置规划，严格实行血液透析室执业登记管理。
第四条各级卫生行政部门应当加强对医疗机构血液透析室的管理，对辖区内医疗机构血液透析室进行指导和检查，加强血液透析治疗的质量管理，保障患者安全。
第二章管理职责
第五条设置血液透析室的医疗机构应当根据本规范，制定并落实血液透析室管理的规章制度、技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责，落实血液透析室医源性感染的预防和控制措施，保障血液透析治疗安全、有效地开展。
第六条医疗机构应当指定相关部门负责血液透析室的质量监控工作，履行以下职责：
（一）对血液透析室规章制度、技术规范、操作规程的落实情况进行检查；
（二）对血液透析室的医疗质量、医源性感染管理、器械和设备管理、一次性医疗器具管理等方面进行检查；
（三）对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施；
（四）对血液透析室工作人员的职业安全防护和健康管理提供指导；
（五）对血液透析室发生的医源性感染进行调查，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。
第七条血液透析室应当设负责人全面负责血液透析室医疗质量管理工作。三级医院血液透析室的负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任；二级医院及其他医疗机构血液透析室的负责人应当具有中级以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。血液透析室负责人必须具备透析专业知识和血液透析工作经验。
第八条血液透析室应当配备护士长或护理组长，负责各项规章制度的督促落实和血液透析室的日常管理。三级医院血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任，二级医院及其他医疗机构血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的初级（师）以上专业技术职务任职资格的注册护士的担任。
第九条血液透析室医师、护士和技师的配备应当达到医疗机构血液透析室基本标准的要求。
第十条血液透析室医师负责制定和调整患者透析治疗方案，评估患者的透析质量，处理患者出现的并发症，按照有关规定做好相关记录。
第十一条血液透析室护士协助医师实施患者透析治疗方案，观察患者情况及机器运行状况，严格执行核对制度、消毒隔离制度和各项技术操作规程。
第十二条血液透析室应当根据透析机和患者的数量以及透析环境布局，合理安排护士，每名护士每班负责治疗和护理的患者应相对集中，且数量不超过5名透析患者。
第十三条血液透析室技师负责透析设备日常维护，保证正常运转，定期进行透析用水及透析液的监测，确保其符合质量要求。
第十四条血液透析室根据工作需要，可配备血液透析器复用工作人员，从事血液透析器复用工作。血液透析器复用工作人员必须经过专业培训，掌握有关操作技术规程。
第三章质量管理
第十五条医疗机构设置血液透析室，应当经地方卫生行政部门批准并进行执业登记后，方可开展血液透析工作。
第十六条血液透析室应当建立医疗质量管理的相关制度，定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。
第十七条血液透析室应当严格按照血液透析技术操作规范开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程，制定严格的接诊制度，实行患者实名制管理。
第十八条血液透析室应当建立血液透析患者登记及医疗文书管理制度，加强血液透析患者的信息管理。
第十九条血液透析室应当建立良好的医患沟通机制，按照规定对患者进行告知，加强沟通，维护患者权益。
第二十条血液透析室应当建立透析液和透析用水质量监测制度，确保透析液和透析用水的质量和安全。
第二十一条血液透析室应当按照规定使用和管理医疗设备、医疗耗材、消毒药械和医疗用品等。
第二十二条血液透析室应当为透析设备建立档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。
第二十三条血液透析室的医疗废弃物按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。
第四章感染预防与控制
第二十四条血液透析室应当加强医源性感染的预防与控制工作，建立并落实相关规章制度和工作规范，科学设置工作流程，降低发生医院感染的风险。
第二十五条血液透析室的建筑布局应当遵循环境卫生学和感染控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。
第二十六条血液透析室应当分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区；开展透析器复用的，应当设置复用间。
第二十七条血液透析室的工作区域应当达到以下要求：
（一）透析治疗区、治疗室等区域应当达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求。
（二）患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。[page]
（三）患者进行血液透析治疗时应当严格限制非工作人员进入透析治疗区。
第二十八条血液透析室应设有隔离透析治疗间或者独立的`隔离透析治疗区，配备专门治疗用品和相对固定的工作人员，用于对需要隔离的患者进行血液透析治疗。
第二十九条血液透析室应当按照《医院感染管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：
（一）进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；
（二）接触患者皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；
（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。
血液透析室使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
第三十条每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。
第三十一条血液透析室应当根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全。
第三十二条医务人员进入透析治疗区应当穿工作服、换工作鞋。医务人员对患者进行治疗或者护理操作时应当按照医疗护理常规和诊疗规范，在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。
第三十三条血液透析室应当建立严格的接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。
第三十四条乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用。
第三十五条血液透析室应当严格按照血液透析器复用的有关操作规范，对可重复使用的透析器进行复用。
第三十六条血液透析室应当建立医院感染控制监测制度，开展环境卫生学监测和感染病例监测。发现问题时，应当及时分析原因并进行改进；存在严重隐患时，应当立即停止透析工作并进行整改。
第三十七条医疗机构发生经血液透析导致的医院感染暴发，应当按照《医院感染管理办法》及有关规定进行报告。
第五章人员培训和职业安全防护
第三十八条省级卫生行政部门应当建立血液透析室工作人员岗位规范化培训和考核制度，加强继续教育，提高血液透析室工作人员的业务技术水平。
第三十九条设置血液透析室的医疗机构应当制定并落实对本机构血液透析室工作人员的培训计划，使工作人员具备与本职工作相关的专业知识，落实相关管理制度和工作规范。
第四十条医疗机构应当加强血液透析室医务人员职业安全防护和健康管理工作，提供必要的防护用品，定期进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种，保障医务人员的职业安全。
第四十一条血液透析室工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告机构内的相关部门。
第六章检查评估
第四十二条地方各级卫生行政部门应当按照本规范的规定，对辖区医疗机构血液透析室进行定期和不定期的检查评估。
第四十三条卫生行政部门在检查中发现医疗机构血液透析室不符合规定、存在医疗安全的，应当责令其进行整改，问题严重的，责令暂停血液透析室工作。
第四十四条医院应当对卫生行政部门的检查指导、数据统计和质量评估予以配合，不得拒绝和阻挠，不得提供虚假材料。
第四十五条卫生行政部门可以设置血液透析质量控制中心或者其他有关组织，对辖区内血液透析室的质量和安全管理进行评估与检查指导，促进血液透析室工作质量的持续改进。
第七章附则
第四十六条本规范自发布之日起施行。
血液透析室管理制度4
第一节血透室消毒隔离制度
1．血液透析室严格划分清洁区、半污染区、污染区。
2．进入血透室必须严格遵守透析室各项规定，按规定通道出入并更换鞋子、帽子，进污染区必须衣帽鞋穿戴整齐，操作时戴口罩、戴一次性手套。离开污染区应脱去衣帽鞋并消毒双手。
3．接待参观要限制人数，并事先取得联系，严禁非本室人员擅自入内。
4．工作人员必须严格执行无菌操作及各项操作规程和管理要求，工作严肃认真，一丝不苟。
5．污染的隔离衣、帽、鞋、被单、被套等被服类均应做好预消毒，再送洗衣房清洗。
6．认真做好各环节的消毒工作和消毒效果质量检测。
（1）透析水的检测与管理：按卫生部《消毒技术规范》，透析水每月做细菌培养1次，定时测定内毒素。每日清洁机房，水处理每天正、反冲各1次，每周做水软化1~2次，活性炭每月反冲1次，反渗水桶及管道每月消毒1次。对反渗水出口及透析液的入口、出口，每月采样，作细菌监测，符合要求方可使用，并有记录。
（2）血透析机的消毒与管理：每日透析结束，透析机必须彻底消毒。透析液的吸头每天清水清洗，将残留液体冲净、擦干，如遇有血迹用20xxmg/l消毒液擦拭，清水冲洗、擦干。透析机每月维修，定期请公司保养。
（3）透析床单：必须一人一用一更换，做好终未消毒。
（4）透析器管路和穿刺针等血透医用物品做到一次性使用。
第二节护理质量管理制度
1.护理部每月对血透室护理质量检查。
2.护士长根据每月检查重点监控科内护理质量。
3.科室质控小组每月根据检查内容进行督查。
4.每季度召开护理质量讲评，护理安全会议，每月对当月护理质量检查存在的问题进行分析整改。
5．每月业务学习2次，定期对护理人员进行“三基”和专业技能培训，每月召开公休座谈会1次。
第三节医院感染控制监测管理制度
1.严格执行医院感染管理制度与程序。
2.每月做好对室内环境、物体表面、工作人员手的采样，细菌总数的检测，并做好登记。
3.分管护士监督工作人员认真执行消毒隔离制度。
4.护士长督促检查工勤人员做好清洁卫生和消毒隔离工作。
5.新入院者、第一次透析者、外院转入者必查HCV,HBV.梅毒，艾滋病毒。
6.根据HCV,HBV阳性制度分机分区透析。
第四节血透设备保养维修清洗消毒管理制度
1.每次血透结束，根据机型及厂家要求进行消毒（费森和贝朗机器用长沙康民柠檬酸消毒液或亭C液，日机装用过氧乙酸或次氯酸钠消毒），每周日热冲洗热消毒一次。
2.每班擦拭血透机外部，有血迹用20xxmg/L有效氯随时擦拭干净。
3.每台血透机每周由工程师轮番保养一次，有异常随时维修。
4.水处理系统每天正冲、反冲半小时，每月由工程师和厂家用过氧乙酸消毒一次。水处理系统每天由工程师监测总氯和余氯。确保透析用水水质达标。
5.每个月底的星期二由工程师对水处理反渗水采样，监测内毒素。
第五节血液净化患者登记及病案管理制度
1.认真填写透析记录与病程记录，做到准确无涂改。
2.患者各种检查化验单按规定分类黏贴在病历卡上。
3.住院透析病程记录与住院病史共同保管，门诊透析记录与门诊病卡同时保管。
4.透析记录单分别装入病案袋存血透室保管。
5.所有资料由护士长打箱保管至少5年。
6.凡在本血透室进行门诊血透治疗的患者，均应建立门诊病历卡及血液透析病历，每次血透后由患者自行保管，每次透析治疗时带来，由医生作记录，并作透析小结，住院患者血透后，在住院病历中作血透记录。
7．门诊透析病历由专职医师负责撰写，其中（1）血液透析记录（2）有关实验室检查记录以及治疗方案。
8．血液透析记录单按日期顺序夹入血透病历中，血透记录单首次病由血透室医师填写，血透中记录由护士填写，治疗结束时签名。
9．所有资料由血透医师整理和保管。
10．门诊病历由病员自行保管血透记录单，每年按填写序号装订成册存放本室资料框内。
第六节患者健康教育制度
1.心理护理
让患者了解疾病的概况，先向患者解释充分透析的必要性及长期性，需遵医嘱进行规律透析，不能随意更换透析次数及透析时间。嘱患者加强适当的身体锻炼，如慢跑，适当的家务劳动。遵医嘱按时服药，不擅自停药或减药。
2.饮食护理
蛋白质：透析患者摄入蛋白质量应保证kg/d，其中一半应为优质蛋白：含必须氨基酸如牛奶，鸡蛋，家禽，牛奶应保证200ml/d，鸡蛋1-2只/d，限制蛋黄1只/d，少食海鲜，动物内脏。纳：透析患者尿量500ml以上者钠摄入3-4g/d，无尿者钠摄入1-2g/d，透析期间体重的增加最好保持在1kg/d ,两次透析体重增加控制在以内，即不超过体重的4%。
钾：尿量大于500ml/d对钾的限制较少，无尿的患者必须严格控制钾盐的摄入1-2g/d。忌食：榨菜、红枣、香菇、花生米、葡萄干、桔子、腌制食品等含钾高的食品，当患者出现乏力、烦躁、口角麻等现象应警惕高血钾的出现。
控制入液量：每天总进液量（包括药物和固体食物中的水分）应等于尿量加500ml，水摄入限制在1L/d。
3.通路的保护
(1)临时通路：
①颈内静脉插管避免洗头、洗澡、头颈剧烈转动。
②股静脉插管下肢不易做90°弯曲，少走动，保持会阴部清洁，避免尿液浸湿敷料。
(2)内瘘术前准备：
①保护血管，作内瘘侧手臂（非优势手）不得穿刺，抽血。
②保护皮肤，防止破损并保持清洁。
(3)内瘘术后护理：
①术后抬高患肢。
②每日检查内瘘是否通畅，至少触摸震颤4-5次/天，如有异常及时就诊。
③拆线后即可行内瘘锻炼：如用健康球止血带，每日锻炼3-4次，每次10min。
④术后衣衫要宽松，棉毛衫.羊毛衫可装拉链。
⑤术肢不得测血压.静脉穿刺.不能提重物.不易压迫.不易戴手表.首饰等。
⑥每次血液透析前清洁皮肤。
⑦穿刺后4-6h可下水。
⑧如有血管瘤，注意用弹力绑带保护，避免碰撞。
⑨透析结束后穿刺点压迫止血30min,包扎不宜过紧。
第七节血透室交接班制度
1．血透室医务人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时进行。
2．交清血透患者数及血液净化的方式。
3．交清新患者第一次做血透的插管情况，内瘘第一次的穿刺情况。
4．机器故障要交班。
5．血透过程中患者发生的病理、心理的特殊情况及紧急处理情况要交接清楚。
6．当日应做血透患者而由于种种情况暂停血透的要交班。
7．交班前认真巡视血透患者情况及机器运转、治疗记录情况。
8．交班者应完成本班职责并做好记录。
9．交班者必须清点财产并做好记录。
第八节工作人员健康检查制度
1.每两年参加医院组织的体格检查。
2.每年一次肝功能及全套肝炎病毒标志物检查，对阴性人员进行乙肝疫苗免疫注射。
3.调入血透室前，必须做肝功能及肝炎相关抗原、抗体检测，患有慢性肝炎及迁延性肝炎者不调入血透室工作。
4.怀孕期、哺乳期应暂调离血透室工作，其幼儿满2周岁方可调回。
第九节工作人员学习培训制度
1.从事血液透析工作的护士必须具有执业护士资格
2.首次从事血液透析工作的护士必须在带教老师指导下进行不少于三个月的岗位培训。
3.血透室每月进行2次业务学习，定期将透析相关信息、新经验、新知识传授给每位工作人员并定期考核。
第十节陪客管理制度
1.陪伴及探视人员应遵守血透室制度，保持血透室整洁安，静不喧哗、不吸烟、不随地吐痰。
2.学龄前儿童不得进入病室。
3.危重病院的家属持病危通知单可探视，如病情不宜探视，医护人员应加以劝阻。
4.陪伴和探视人员应听从医务人员指导，爱护公物，节约水电，损坏公物应原价赔偿。
5.陪伴人员未经允许不得请院外医师会诊和私自给病人用药。
第十一节抢救物品管理制度
1.护士长负责对各类物品，器材进行领取、管理、报损。
2.护士应掌握各类抢救物品的性能，各种仪器的使用，器械应有专人负责保养，定期检查，保修，抢救物品呈备用状态。
3.病室抢救车做到每班清点，专人管理及领用，做到五定：定时核对、定人保管、定点放置、定量供应、定期消毒。防止物品缺失、错放或过期变质。护士长每周清点检查一次并签名。
4.各类抢救物品严格定点放置，标识清洗、醒目。
5.做到每班清点，查对并登记、帐物相符。
第十二节血透室工作人员自身防护制度
1.调入血透室前，必须做肝功能及肝炎相关抗原、抗体检测，患有慢性肝炎及迁延性肝炎者不调入血透室工作。
2.每半年进行一次肝功能及肝炎相关抗原、抗体检测，对阴性人员进行乙肝疫苗免疫注射。每二年参加医院组织的体格检查。
3.怀孕期、哺乳期应暂调离血透室工作，其幼儿满2周岁方可调回。
4.上岗前必须更换工作衣、裤、鞋，进入血透室时穿隔离衣，戴工作帽。
5.为患者穿刺和进行特殊治疗时应戴口罩、手套。
6.清洗复用透析器、血路管道时，应穿戴好隔离衣、塑料围裙、袖套、手套、防护面具等，加强自我保护。
7.一旦意外受到血液污染，应用清水充分洗涤干净，再用消毒液消毒污染部位，有条件的应洗浴，更换清洁工作服。
8.不得在半污染区、污染区吸烟、进食、会客等
第十三节血透室安全管理差错事故防范制度
1．各班上机前严格检查管路及透析器，严防破损，并做好三查七对。
2．上机后各班护士严格观察透析患者病情，每小时测量血压，如有情况及时处理。
3．当患者出现热源反应应及时通知医生并做好处理工作。
4．患者在透析期间发生管路漏血需及时更换管路给予处理。
5．透析期间密切观察机器运转情况，如发现异常报警及时与工程师联系。
6．护理人员应严格遵守各岗位职责及规章制度，如有差错事故应及时上报，不得隐瞒，违者重罚。
第十四节水处理间制度
1．根据厂家说明做好维护保养记录。
2．水处理系统的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、反渗膜根据厂家要求及水质情况进行更换。
3．每月或根据厂家要求对水处理系统及管路进行消毒，有记录。
4．每半年对水处理系统进行技术参数校对，有记录。
5．每台水处理机建立独立的工作档案，每天记录运行状态。
6．每月一次透析用水细菌学检测记录。
7．每月一次透析用水内毒素检测记录。
8．每年有CMA认证的CDC实验室进行透析用水的化学污染物测定。
9．每天一次软水硬度及游离氯检测记录
第十五节透析液配置室制度
1．购买的浓缩液和干粉，应具有相关证件。
2．透析液应由浓缩液加符合质控要求的透析用水配制。
3．透析液配置环境应在透析室清洁区内相对独立区域，周围无污染源，每班对环境清洁消毒一次。
4．浓缩液配制桶须标明容量刻度，应保持配制桶和容器清洁，每日用透析用水清洗一次，每周至少用消毒剂进行消毒一次。有记录。
5．每周至少更换一次浓缩液配制桶滤芯。
6．每周至少更换或消毒一次容器。消毒后备用容器应干燥保存。
7．透析液成分及浓度测定每月一次，检查记录。
8．浓缩B液配制应在配制后24小时内使用，B桶外注明配置时间。当天未用完的B液应废弃。
9．每月一次透析液细菌学检测，并记录（透析液入口）
10.每月一次透析液内毒素检测记录（透析液入口）
第十六节库房管理制度
1．为了合理使用血透室有效地方，压缩库房，提高周转率，以零库存的理念管理库房。
2．掌握每月消耗情况，易损耗材保持一定的库存量，以保证临床工作正常运转。
3．为防止物品库存过多按照日计划明确数量填写订购单。
4．每次认真检查清点供应商的货物，发现有产品疑问及时与供应商联系及时处理。
5．每月定期检查清点库房物品，做到库容整洁摆放整齐，数量清材质清，按有效期顺序定位排列。
6．严格物资领用制度，物资出入要有一定手续，建立台帐。做到合理使用杜绝浪费。
第十七节一次性医疗卫生用品及消毒器材的管理制度
1．专人负责建立登记账册，记录每次到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号等。
2．物品存放阴凉干燥、通风良好的`物架上，距地面≥20cm,距墙壁≥5cm。不得将包装破损、失效、产品有无不洁净等。
3．使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染科、及设备采购部门。
4．发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告相关部门。
5．一次性使用无菌医疗用品使用后，须按卫生行政部门的规定进行处理，禁止重复使用。
第十八节不良事件报告处置制度
1.护理不良事件是指因护理活动中而非疾病本身造成的损害。从重视患者安全、护士安全的角度出发，积极倡导、鼓励护理人员主动报告不良事件（包括差错、纠纷、意外）。
2.当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗不良事件报告表》记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h内报告，事件重大、情况紧急者应在处理的同时口头上报告相关上级部门。
3.护理部接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。
4.科内对发生的不良事件应召开专题会议，积极组织分析讨论，以吸取教训，并制定防范措施。
5.为鼓励护理人员主动上报，对于没有引起伤害或纠纷的差错，可免除当事人的处罚；如果引起纠纷或诉讼，需要赔偿或赔礼，当事者需承担相应的责任，按护理部或院部奖惩条例处罚。
6.若隐瞒不报者，将与管理目标及护理奖惩考核挂钩。
第十九节血透室医院感染管理及防控制度
1.严格执行医院感染管理制度与程序。
2.每月做好对室内环境、物体表面、工作人员手的采样，细菌总数的检测，并做好登记。
3.分管护士监督工作人员认真执行消毒隔离制度。
4.护士长督促检查工勤人员做好清洁卫生和消毒隔离工作。
5．血液透析室严格划分清洁区、半污染区、污染区。
6．进入血透室必须严格遵守透析室各项规定，按规定通道出入并更换鞋子、帽子，进污染区必须衣帽鞋穿戴整齐，操作时戴口罩、戴一次性手套。离开污染区应脱去衣帽鞋并消毒双手。
7．接待参观要限制人数，并事先取得联系，严禁非本室人员擅自入内。
8．工作人员必须严格执行无菌操作及各项操作规程和管理要求，工作严肃认真，一丝不苟。
9．污染的隔离衣、帽、鞋、被单、被套等被服类均应做好预消毒，再送洗衣房清洗。
10．认真做好各环节的消毒工作和消毒效果质量检测。
（1）透析水的检测与管理：按卫生部《消毒技术规范》，透析水每月做细菌培养1次，定时测定内毒素。每日清洁机房，水处理每天正、反冲各1次，每周做水软化1~2次，活性炭每月反冲1次，反渗水桶及管道每月消毒1次。对反渗水出口及透析液的入口、出口，每月采样，作细菌监测，符合要求方可使用，并有记录。
（2）血透析机的消毒与管理：每日透析结束，透析机必须彻底消毒。透析液的吸头每天清水清洗，将残留液体冲净、擦干，如遇有血迹用20xxmg/l消毒液擦拭，清水冲洗、擦干。透析机每月维修，定期请公司保养。
（3）透析床单：必须一人一用一更换，做好终未消毒。
（4）透析管路和穿刺针做到一次性使用。
第二十节消毒隔离查对制度
1.每日对各种物品消毒，外勤班检查登记。
2.每周对各种消毒物品检查。
3.平时随机抽查，发现问题及时整改。
第二十一节血透患者常规实验室检查制度
1.每月检查一次，血常规、肾功能。
2.每1-3个月检查一次，血糖、血脂。
3.每3个月检查一次：血清铁<200ug/L，转铁蛋白饱和度<20%，维持Hb110-120g/L，调整促红素用量。
4.每3个月检查一次：PTH并对患者整体情况进行评估。
第二十二节HCV、HBV实验室检查制度,HCV、HBV阳性病人登记制度
1.新入院者、第一次透析者、外院转入者必查HCV、HBV、梅毒、艾滋病毒。
2.HBV抗原阳性须检查HBV-DNA，肝功能指标。
3.HCV抗原阳性须检查HCV-RNA，肝功能指标
4.保留原始记录，登记患者检查结果。
5.每半年复查HCV、HBV患者免疫标志物，保留原始记录，登记患者检查结果。
6.建立患者档案，对HBV、HCV患者的病历及相关文件作明确标记。
7.配备电脑进行网上登记。
8.根据HCV、HBV阳性制度分机分区透析。
第二十三节家访谈话制度
1.告知血透过程中和治疗期间存在的医疗风险可能造成的严重后果。
2.签定血透治疗、复用知识同意书。
3.做好健康宣教。
第二十四节透析患者接诊制度
1．对于第一次开始透析的患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前由主治或主任医师对患者进行病情评估有无透析指征，血管通路情况，制定透析处方等。
2．核对患者信息，登记有效身份证件，建立患者档案，并及时按照上海质控要求上网实名登记
3．告知患者血透透析可能带来的血源性传染性疾病，要求患者遵守血液净化室（中心）有关传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期监测等，并签署透析治疗知情同意书。
4．对患者进行透析知识宣教，增加其对透析的了解，同时介绍透析时环境及注意事项。
5．安排好患者透析时间及透析次数并及时告知患者。
6．开始透析前检测乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等相关检查，保留原始记录，登记患者检查记录。
第二十五节血透突发事件技术培训
技术培训包括：
1.周围环境的熟悉
2.疏散通道的熟悉；
3.应急疏散程序
4.消防器材的使用，燃烧的分类，灭火的注意事项（可联系消防队开讲座）；
5.报警电话的拨打；
6.电源控制器的位置及切断方法；
7.排烟雾设备的启动
紧急情况下所需要的支持文件可能包括：应急电话通讯录；建筑物与现场和风险情况地图；资源清单等。
应该制定应急疏散程序并明确线路，关键工作的终止或运行程序，医护人员及患者疏散后的工作程序，救援与医疗责任，紧急情况报告程序，核心人员与部门等。
所有医院工作人员、病人及陪护人员都应接受培训：包括定期组织员工讨论会或评审会、技术培训、应急响应设备的使用、疏散演习、全面演习等。根据培训对象不同，可以选择不同的培训方式和内容。
血液透析室管理制度5
1医院感染控制及消毒隔离制度
一、血液透析室应当环境整洁、安静，按实际需要合理布局，严格区分清洁区和污染区。
二、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后备用；有污染的物体表面随时用消毒液擦拭消毒。病房和走廊地面每天湿式拖地三次，有污染时用消毒液擦拭消毒。用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次30分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。
三、清洁区物体表面、环境表面、医务人员的手以及室内空气的消毒标准必须达到GB15982—1995中对Ⅲ类环境的要求，每月必须进行一次卫生学监测。当检查结果超过规定标准值时，必须进行复查。当怀疑透析液污染或有严重感染病例时，必须增加采样点。
四、医生和护士在对病人进行有创性诊断和治疗性操作时，应当严格执行无菌操作规程；对不同病人进行操作时，必须更换手套。医护人员在操作中一定要注意自我防护，上岗前应检查身体并注射乙肝疫苗，建立定期体检制度。
五、工作人员进入血液透析室必须穿干净整洁的工作服，戴帽子、口罩、换专用拖鞋，操作前后严格洗手。非血液透析室工作人员不得随意进入。工作人员不得在血液透析室进餐或吸烟。
六、透析患者进入室前应更换拖鞋，所用床单、被套、枕套等一人一用一消毒；换下的污染隔离衣、床单、被套、枕套等消毒后再送洗衣房双消毒处理。
七、如果使用经国家食品药品监督管理局批准的可以重复使用的血液透析器时，必须遵照《血液透析器复用操作规范》执行；使用经批准的一次性血液透析器不得重复使用。
八、患者透析前必须做肝功能等各项检查；透析器和透析管专人专用。血液出、入口和透析液出、入口消毒后即使盖上盖子备用。
九、血液透析器复用只能用于同一患者，复用标签必须能够确认使用该血液透析器的患者。复用标签上应标明患者的姓名、病历号、使用次数、每次复用日期及时间。复用次数不得超过3次。
十、传染病患者血液透析应在隔离透析间内进行，固定床位，专机透析，并严格执行消毒隔离措施。
十一、透析中出现发热反应病人时，必须及时向院感科汇报，并及时进行血培养，暂停收、出病人，积极查找感染源，采取相应的隔离措施。
十二、废弃的血液透析器、注射器、医疗垃圾按我院医疗垃圾处理规定处理。
2透析液和透析用水质量监测制度
一、透析用水每月进行1次细菌培养，在水进入血液透析机的位置收集标本，细菌数不能超出200cfu/ml；
二、透析用水每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2eu/ml；
三、透析液每月进行1次细菌培养，在透析液进入透析器的位置收集标本，细菌数不能超过200cfu /ml；
四、透析液每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2eu/ml；
五、透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次，结果应当符合规定。
3医院感染病例监测、报告制度
一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。
二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率≥50%。
三、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。
四、医院感染管理科于每月20日后到各临床科室收集医院感染病例报告卡。
五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。
七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。
八、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”、“医院感染个案登记表”。 “医院感染个案登记表”作为病历的组成部分，列病历最后一页。
九、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。
十、医院感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、上报省卫生厅医院感染监控办公室，每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。
4医院感染暴发报告及处理制度
一、临床科室医务人员对医院感染患者进行积极救治，减少病死率。
二、如果同一病区一周内出现3例及3例以上同种类型医院感染暴发，或由于医院感染暴发直接导致患者死亡，或由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果，立即电话报告院感科，并及时填写医院感染登记表，送至院感科；必要时协助专职部门进行调查分析。
三、临床科室按要求对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，及时送病原学检查。
四、根据调查分析结果，在院感科的指导下，临床科室针对可能的感染来源、传播途径、易感人群实行有效的消毒隔离措施。
五、督促管理本科室人员进行标准预防及必要的'额外防护。
六、检验科发现特殊的、多重耐药的病原体应及时向院感科报告。
七、在发生医院感染流行或暴发时，检验科承担相关病原学的检测工作，并保存菌种以备进一步检测分析；对特殊的菌毒种要及时送疾病预防机构。
八、检验科负责指导全院细菌培养送检标本留取工作。
九、医院发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。
（一）5例以上疑似医院感染暴发；
（二）3例以上医院感染暴发。
十、医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。
（一）10例以上的医院感染暴发；
（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；
（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
十一、医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。
十二、医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。
血液透析室管理制度6
1、工作制度
1.1在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师和技师给予必要的协助。
严格执行各项规章制度和操作常规。
1.2血液透析室工作人员必须具有高度责任心，坚守工作岗位，严禁擅离职守，做到对患者服务热心、观察病情细心、处理问题耐心。
1.3进入中心须穿工作服、戴工作帽、换工作鞋；操作时戴口罩。
1.4注意观察患者透析时状况，及时处理问题。
1.5保持透析室清洁、整齐、舒适、安静。
1.6定期进行透析用水、置换液、透析液的`监测。
1.7治疗室、水处理室每月做空气细菌培养一次。
1.8备齐急救仪器设备和用物，专人负责每日清点，填充。
1.9原则上一律谢绝探视、陪伴，家属请在门外等候，未经允许不得进入，以免增加感染机会。如需要进入时，需穿隔离衣，换拖鞋。
1.10工作期间，严禁在血透中心治疗区用餐、会客、谈笑，不得看书报、杂志。
2、消毒隔离制度
2.1血液透析室工作人员必须严格遵守无菌操作原则。
2.2任何人进入透析间应更衣、换鞋。
2.3严格划分清洁区、污染区。
2.4各项操作必须严格执行规章制度和操作常规。
2.5设立乙肝、丙肝病毒阳性患者专用透析区、透析机。
2.6血液透析治疗室每日早、中、晚（每班患者透析前后）开窗对流通风30分钟，每日下班后紫外线照射消毒1小时。
2.7血液透析治疗室一切清洁工作均应湿式打扫，地面及物体表面每日擦拭2次。
2.8血液透析治疗室、水处理室每月做空气细菌培养一次。
2.9每个月进行反渗水与透析液污染菌量的测定，每月对入、出透析器的透析液进行监测。
2.10工作人员定期进行乙肝、丙肝病毒标记物检查。
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