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医保管理制度

时间：2024-08-13 18:04:38 制度我要投稿

医保管理制度15篇[集合]

　　在生活中，大家逐渐认识到制度的重要性，制度是要求成员共同遵守的规章或准则。那么相关的制度到底是怎么制定的呢？下面是小编为大家收集的医保管理制度，欢迎阅读与收藏。

医保管理制度15篇[集合]

医保管理制度1

　　一、防火巡查、检查制度应包括下列内容：

　　1、落实具体岗位的巡查和检查的人员、确定其巡查和检查内容和要求；

　　2、规定每日防火巡查的要求，以及加强夜间防火巡查的要求；

　　3、规定防火巡查和检查时应填写的巡查和检查记录与要求；巡查和检查人员及其主管人员应在记录上签名；

　　4、巡查、检查中负有及时纠正违法、违章行为，消除火灾隐患的责任；要求无法当场整改的，应立即报告，并记录存档；

　　5、规定防火巡查时发现火情的处置程序和要求。

　　二、安全疏散设施管理制度应包括下列内容：

　　1、确定疏散门、安全出口门、疏散通道、避难区或避难场地、疏散楼梯或疏散楼梯间等消防安全疏散设施管理的责任人，明确规定安全疏散设施定期检查周期及其维护要求；

　　2、要求消防应急照明、灯光疏散指示标志和消防安全标识应完好、有效，不被遮挡，及时维修、更换破损部件，纠正不正确的'标识；

　　3、根据本单位实际情况制定确保建筑内的疏散门和楼梯间的门不被锁闭，疏散走道和楼梯间不被占用、堵塞的措施。

医保管理制度2

　　一、二级以上医院和妇幼保健院，应当安排至少1名掌握新生儿复苏技术的医护人员在分娩现场。分娩室应当配备新生儿复苏抢救的设备和药品。

　　二、产科医护人员应当接受定期培训，具备新生儿疾病早期症状的识别能力。

　　三、新生儿病房（室）应当严格按照护理级别落实巡视要求，无陪护病房实行全天巡视。

　　四、产科实行母婴同室，加强母婴同室陪护和探视管理。住院期间，产妇或家属未经许可不得擅自抱婴儿离开母婴同室区。因医疗或护理工作需要，婴儿须与其母亲分离时，医护人员必须和产妇或家属做好婴儿的交接工作，严防意外。

　　五、严格执行母乳喂养有关规定。

　　六、新生儿住院期间需佩戴身份识别腕带，如有损坏、丢失，应当及时补办，并认真核对，确认无误。

　　七、新生儿出入病房（室）时，工作人员应当对接送人员和出入时间进行登记，并对接收人身份进行有效识别。

　　八、规范新生儿出入院交接流程。新生儿出入院应当由医护人员对其陪护家属身份进行验证后，由医护人员和家属签字确认，并记录新生儿出入院时间。

　　九、新生儿病房（室）应当加强医院感染管理，降低医院感染发生风险。

　　十、新生儿病房（室）应当制定消防应急预案，定期开展安全隐患排查和应急演练。

　　十一、对于无监护人的新生儿，要按照有关规定报告公安和民政等部门妥善安置，并记录安置结果。

　　十二、对于死胎和死婴，医疗机构应当与产妇或其他监护人沟通确认，并加强管理；严禁按医疗废物处理死胎、死婴。

　　对于有传染性疾病的.死胎、死婴，经医疗机构征得产妇或其他监护人等同意后，产妇或其他监护人等应当在医疗文书上签字并配合办理相关手续。医疗机构应当按照《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等妥善处理，不得交由产妇或其他监护人等自行处理。

　　违反《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等有关规定的单位和个人，依法承担相应法律责任。

医保管理制度3

　　为了做好城镇职工基本医疗保险定点药店的经营管理工作，规范经营行为，更好的为全市参保人员提供优质完善的服务，我药房特制定如下管理制度。

　　一、保证药品质量：

　　1、大药房所经营的必须符合国家规定的药品质量标准，不销售假劣药品。

　　2、所有购进药品只能从拥有合法经营（生产）资格的企业购进，不准从非法药商，药贩购进。购进业务由质管员审查、负责人审核批准执行。

　　3、严把购进药品验收关，每个进入大药房的药品必须经质量验收员验收签字后方可上柜上架销售。

　　4、严把在柜、在架陈列的.药品质量养护检查关，质量养护员每月底对在柜、在架药品进行一次全面的外观质量检查，对发现有质量疑问或有质量问题的药品应停止销售并及时报告质量管理员复查处理。

　　二、严格执行国家政策，保证药品供应

　　认真执行国家物价政策，根据药品购进成本、市场调查价格，合理制定价格，实行明码标价，公平交易，做到现款购药与参保人员刷卡购药价格一致。积极组织货源，尽量满足参保人员的用药需求，发现断缺药品及时补充，确保药品供应及时。

　　三、严格大药房工作管理制度

　　工作人员应按时上下班，坚守工作岗位，统一着装，微笑服务，热情接待顾客，对顾客提出的问题耐心解答，任何情况下都不得和顾客争吵，做到文明服务。

　　四、做好药品的分类管理工作

　　严格实行药品经营质量管理规范标准，做好药品分类管理工作，做到药品与非药品、内服药与外用药、处方药与非处方药、易串味药品分开陈列；做好处方药和非处方药的销售管理工作，处方药应严格执行凭医师处方销售，并做好审核，调配工作和处方保存工作；非处方药应正确合理的向顾客介绍药品性能、作用、用途、用法、用量、注意事项等。

　　五、做好帐务管理工作

　　严格执行医保基本药品目录的品种范围，不在医保范围之内的营养保健品不得刷卡购药。做好参保人员购药和分类台帐，职工每次刷卡购药应有购药清单，结余金额清楚，每月及时向医保局报送统计报表。

　　六、加强员工培训教育工作。

　　医保定药房应不断加强对员工的专业知识和技能的培训，提高员工的自身素质和业务水平，定期对员工进行职业道德和礼仪的培训，科学合理的指导用药，尽量减轻病患者的经济负担。

　　七、其它规定

　　1、定点药房不得对参保人员直接或变相销售食品、生活用品、化妆品等。

　　2、不得为参保人员套取现金等违规行为。篇三：医保刷卡规章制度及管理办法(1)铁路医保卡管理制度

　　根据劳动和社会保障局（20xx）26号文，（20xx）57号文等系列文件精神，特制定本店铁路医保刷卡规章制度及管理办法，供药店全体员工共同学习，遵照执行。具体规定如下：

　　1、遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关规定，健全和完善药品质量保证制度，确保群众用药安全有效

　　2、严格按照文件精神，制作明显定点标识。在药店明显地方悬挂医保投诉箱，设医保政策咨询处，执业药师指导购药处及宣传医保政策栏，保证药店24小时供药。

　　3、严格执行国家及宝鸡市规定的药品价格政策，本着价格合理，服务百姓的宗旨，明码实价，保证刷卡药价与现金药价一致。

　　4、刷卡人员坚持核对持卡人身份，对人、证、卡不相符者拒绝刷卡，并作好解释工作。

　　5、熟悉医保目录，熟悉微机操作技术，提高业务水平，不得将医保目录外药品纳入医保支付，对个别不理解的参保人员要作好耐心细致的工作。

　　6、店内人员坚持执行劳动和社会保障局、食品药品监督管理局的文件精神，以上乘的服务态度，优质的药品质量，低廉的价格，赢得参保人员的认可，争做医保合格药店。

医保管理制度4

　　诊所医疗机构在日常经营管理过程中，财务管理是非常重要的一环。诊所财务管理的目的是通过对各项收入、支出的科学管理，实现资金的充分利用和合理配置，并确保诊所的正常运转和发展，同时依法依规地申报税务，维护企业在市场中的声誉和形象，更好的为患者服务。

　　为了规范诊所的财务管理，建立和完善财务管理制度，以下几点应予以关注：

　　一、会计核算制度

　　诊所应根据会计法律法规的要求，合理组织财务会计工作，建立起符合诊所内部管理要求的会计核算制度。确保各项业务的财务数据的真实、准确，从而为其他财务处理提供可靠的基础。

　　二、收款管理制度

　　不同的业务往来的收付款管理区别也不一样，但是社保收费、门诊费收费、预付卡收费、医保补差额收费，这些情况下的收款方式和管理制度大部分相同。因此，良好的收款管理制度的建立对保障诊所经营效益至关重要。诊所应当建立科学系统的收费标准，做到合理定价、杜绝乱收费和腐败问题，确保收费合理、监管有序和规范管理。

　　三、支出管理制度

　　支出管理是诊所财务管理中的重点之一，包括日常开销支出，设备采购支出，人力资源支出等。为了避免资金使用上出现混乱，应当对诊所支出进行勤奋严格的管理，制定支出管理制度，搭建完善的支出审批管理体系，在不影响工作正常开展的情况下，衡量支出的必要性、重要性、紧急性等因素，实现经济合理使用现有的财务资金。

　　四、税务管理制度

　　偷税漏税、虚开发票等违法行为，不仅影响诊所经济发展，还容易被税务机关查处。因此，对于税务管理制度的建立和完善也应放在极为重要的'位置上。首先诊所应当建立、健全和实施有效的税务管理制度，认真执行合理的纳税政策，依靠正规的行政手续向国家缴纳所应付的税金，使得诊所的税务行为更加透明、规范和规范。

　　总之，对于诊所医疗机构来说，财务管理制度的建立和实施是保障诊所的经营效益、规范经营及良好口碑的关键所在。诊所应当着重加强财务管理，建立完善的财务管理制度，确保科学、规范和正常的诊所经营和发展。

医保管理制度5

　　1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。

　　2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的.服务。

　　3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。

　　4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

　　5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

　　6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

医保管理制度6

　　一、摸清全省离休干部医药费单独统筹超支的基本情况

　　首先必须摸清全省离休干部医药费单独统筹超支的详细情况。由省审计厅牵头，省劳动保障厅、省财政厅配合，在20xx年10月组织完成对各设区市、县（市、区）离休干部医药费单独统筹资金使用情况的审计。审计按下辖一级的方式进行，审计结果在送被审单位同级政府的同时，抄送同级劳动保障部门和财政部门。

　　二、解决离休干部医药费单独统筹历史超支

　　（一）对离休干部医药费单独统筹超支中不符合离休干部医药费单独统筹管理规定范围的开支，按各医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店之间签订的医疗保险服务等协议的约定解决。对定点医疗机构和定点零售药店擅自扩大离休干部医药费统筹范围，使用超出离休干部医药费单独统筹管理范围的药品、诊疗项目和医疗服务及对离休干部使用自费药品、自费检查和治疗等发生的基金支出的费用，离休干部单独统筹基金不予支付，由各定点医疗机构和定点零售药店按照离休干部医药费单独统筹的规定和医疗保险协议的约定处理。

　　（二）对省属企业单位的离休干部参加所在地离休干部医药费单独统筹的，其发生的医药费超支，按照审计部门确认的.超支额度，由省财政厅下达至企业参保地财政局，并按规定拨付给同级医疗保险经办机构，由医疗保险经办机构按离休干部单独统筹管理规定和医疗保险服务协议的约定，经审核后，拨付给各定点单位。

　　（三）对市县区属企业单位的离休干部医药费单独统筹超支，符合离休干部医药费单独统筹管理规定发生的费用开支，按审计部门确认的总额，按企业隶属关系，省级财政帮助市、县解决50%，财政补助资金下达至企业参保地财政部门，并按规定拨付给同级医疗保险经办机构，由医疗保险经办机构按离休干部单独统筹管理规定和医疗保险服务协议的约定，经审核后，拨付给各定点单位。

　　三、建立长效机制，防止发生新的超支

　　（一）各统筹地区要认真查找发生离休干部医药费单独统筹超支的各种原因，总结经验教训，并制定今后防止发生新的超支的措施。对查找及总结的情况要写出书面报告，在20xx年10月，报省劳动和社会保障厅。

　　（二）加强经办管理和服务。各统筹地区要切实加强离休干部医药费单独统筹管理，建立健全管理制度，落实管理责任，进一步做好离休干部医药费单独统筹管理服务工作。

　　（三）要建立和完善离休干部医药费单独统筹的网络信息管理系统，加强对离休干部医药费支出各个环节的管理，以防止定点医疗机构和定点零售药店对离休干部非正常医药费用支付的发生。

　　（四）要细化对定点医疗机构及定点零售药店的协议管理，定点医疗机构和定点零售药店要认真落实协议要求，科学合理使用医疗资源，采取措施防止医疗资源过度消费。

　　（五）要健全离休干部健康档案，充分发挥其在防病治病中的特殊作用。

　　（六）要合理确定离休干部医药费单独统筹标准。从20xx年起，各统筹地区要在今年审计结论的基础上，根据上年度离休干部医药费单独统筹基金使用情况，并根据医疗费用增长情况，制定科学合理的统筹标准，做到当年收支平衡，并略有结余。

　　（七）建立离休干部医药费单独统筹新超支补偿责任制。因筹资标准低而发生的新的超支，由统筹地区政府补助解决；因超规定报销和支付医药费用而发生超支，由单独统筹经办机构承担，并追究有关人员的责任；因定点医疗机构和定点零售药店违反医疗保险服务协议规定而发生的超支，由定点医疗机构和定点零售药店承担，并追究有关人员的责任；因参加单独统筹人员或其他人员借其名义违反规定消费医药资源，违规费用由违规人承担，情节严重的，追究违纪违法责任。

医保管理制度7

　　在提高农村居民医疗保障水平的目标指引下，国家在新农合基金上给予了充分的财政支持。其目的就在于，确保农户不会因成员得大病而出现返贫的状况。从近年来的实践来看，在农户积极参合的同时，在基金管理方面也逐渐暴露出诸多问题。就问题的表现来看，主要包括：

　　（1）定点医院的不合规行为使然；

　　（2）基金监管缺位；

　　（3）医疗条件差所形成的基金支出超额；

　　（4）对某些病人补偿水平过低等四个方面。不难看出，如何有效应对上述问题，便直接关系到基金管理的合理性。从而，这也构成本文立论的出发点。

　　从以上四个方面的问题中还能看出，当前新农合基金管理所存在的误区具有系统性特征，表明无法在短期内给予完全纠正。因此，须遵循“先易后难”的对策原则。鉴于以上所述，笔者将就文章主题展开讨论。

　　一、新农合基金管理的误区

　　在“先易后难”的对策原则下，以下将就上述第一和第二个问题转换为误区进行讨论。

　　（一）基金管理误区的外部因素

　　就外部因素所导致的基金管理误区，实则在于定点医院的不合规行为使然，这种不合规行为可以统称为“过度医疗”。即定点医院并没有严格执行有关制度，擅自将门诊转换为住院；同时，在某些利益驱使下出现了过度用药、过度检查等情况。这二者所产生的叠加效应，便直接导致了基金配置的低效率；并且，也变相增大了部分参合农户的经济负担。关于这种外生因素所导致的误区，时常被基金管理者所忽略。不难理解，任何事情所存在的问题都来源于内外两方面的原因。实践表明，唯有控制住过度医疗这一不良现象，才能确保基金管理的有效性。

　　（二）基金管理误区的内部因素

　　据了解，20xx年，部分地方新农合基金透支占年度总支出的比例已超过15%。有的因基金透支而动用风险基金，导致基金抗风险能力减弱。这一现状的出现，则来源于基金内部监管缺位。在专项基金监管中不能只是就形式要件进行审核，还应就要件背后经济事件的真实性和合理性展开考察。之所以出现基金透支现象，除了有定医院点过度医疗和诊断准确性不够的因素外，还涉及到对各医院所上报的新农合资料进行真实性考察。

　　二、针对误区的反思

　　针对误区所开展的反思，主要有两个目的：

　　（1）就产生根源进行剖析；

　　（2）并为对策提供方法指向。正因如此，以下将从两个方面展开反思。

　　（一）误区的形成根源

　　1、外部因素的形成根源。总的来说，外部因素的形成根源看似是受目前医疗大环境的影响，实则在于医院的逐利性使然。在具有公益性质的新农合医疗体制下，定点医院往往容易偏离公益性目标，而是关注自身的局部利益。这种心态的产生不仅来自于市场经济条件下的'拜物教意识，更是由于缺乏医疗行为监管的缘故。

　　2、内部因素的形成根源。内部因素的形成同样在于某些定点医院的逐利性使然。不难理解，定点医院仍然面临着不断优化组织资源的迫切愿望，而在财政支持力度难以满足现实需要的情况下，必然会在基金管理上做文章。从而，违规申报基金使用信息便不难理解了。

　　（二）对策的方法思考

　　正如在上文提到的，需要通过系统性调整来最终解决目前存在的一系列问题。但事实是，若是这样的话将难以在短期内给出应急方案来。为此，从战术层面来看，可以分别做以下两个方面的方法思考。

　　1、针对外部因素方面。在该方面，应从加强行为监管的角度出发，形成长效和不定期的人员下访制度。在当前管办还未分离的情况下，引入市场原则采取定点医院退出机制。

　　2、针对内部因素方面。由于新农合基金存在着透支现象，必然将通过使用风险基金来弥补差值。毫无疑问，这种解决方式又将增大基金管理的风险规避成本。因此，可以考虑引入风险预警制度。

　　三、反思基础上的对策构建

　　根据以上所述并在反思基础上，新农合基金管理对策可从以下三个方面展开构建。

　　（一）明确管理目标

　　从新农合本身的目标来看，其在于提高农民的医疗福利水平，并帮助他们规避因病返贫的风险。在这一总目下，基金管理目标则在于维系基金的效益性和安全性，能在参合农民之间给予合理配置，从而切实履行新农合的目标导向。明确目标是对策构建的首要任务，其给予了上级主管部门在规范定点医院行为和资金监管上的着眼点。

　　（二）优化管理手段

　　在上述基金管理目标下，优化管理手段在上文方法基础上给予展开。具体包括：

　　（1）各级卫生行政部门要加大对新农合定点医疗机构医疗服务行为的日常监管，严格执行定点医疗机构准入与退出机制，强化医疗费用三级审核，严格核减不合理医药费用。

　　（2）通过核查、分析各医疗机构上报的新农合相关资料，按月分配基金使用额度，对基金使用出现异常的单位予以及时的预警，防止基金出现不合理的超支，保障新农合基金安全运行，维护参合农民利益。

　　（3）积极探索住院费用按病种定额付费、限额付费、按项目付费和住院床日付费等多种支付方式相结合的模式，控制医药费用不合理上涨。

　　（4）加强经办机构的能力建设，提高新农合管理水平和工作效率。

　　（三）建立退出机制

　　不难想象，即使通过以上管理手段的优化，也难以完全规避目前所存在的管理误区。毕竟，因上级主管部门监管力度有限，以及普遍出现的信息不对称问题的存在，都将在不同层度上弱化对策的实施效果。因此，笔者建议：在医疗卫生机构体制改革的大背景下，引入市场机制中的招投标措施，也许能在竞争环境下强化定点医院对内外因素的规范意识。当然，作为争夺定点医院身份的招投标制度，还面临着制度缺位和内部人操作等问题，但将竞争元素植入其中则是对上述手段的重要补充。

　　综上所述，以上便构成笔者对文章主题的讨论。诚然，还可以从更多方面来构建对策，但无论怎样都应遵循“先易后难”的原则。不难看出，这也成为了笔者在本文阐述中的逻辑。

　　四、小结

　　通过以上讨论，可将基金管理误区分为外部因素和内部因素。内外因素的形成根源主要源于定点医院的逐利性使然。为此，应明确管理目标、优化管理手段和建立退出机制。在医疗卫生机构体制改革的大背景下，还应引入市场机制中的招投标措施。作为争夺定点医院身份的招投标制度，还面临着制度缺位和内部人操作等问题，但将竞争元素植入其中则是对目前手段的重要补充。最后，本文权当抛砖引玉之用。

医保管理制度8

　　一、店面行为规范

　　1、客户到店，接待人员必须马上起立，“欢迎光临”，主动迎接。前台靠近自来水桶的人员提供倒水等服务。

　　2、严禁在店面大声喧哗，做与工作无关的事。

　　3、前台不允许放与项目无关的东西，如水杯、化妆包、镜子、报纸、杂志等。

　　4、有领导朋友来访，由前台人员负责引见并提供倒水服务。茶几处只用于接待使用，不得在此聊天、睡觉等。

　　5、业务、导购随时作好接待客户的准备，必须随时有人在前台，以免影响接待客户。

　　6、工作时间内必须认真接待每一组到访客户（包括行业同行和参观产品客户）。

　　7、前台电脑主要为日常办公使用，严禁播放视频音乐和上网。

　　8、业务员在完成来电和来访客户的接待工作后，应及时做好相关工作记录。

　　9、尊老爱幼，不得以貌取人，不得耻笑他人。

　　二、店面管理

　　（一）培训管理

　　1、根据店面新老员工的实际情况制定有针对性的培训计划。

　　2、培训计划应充分考虑：公司企业文化、专业知识、产品知识、服务礼仪、销售技巧、顾客反对意见及疑议等。

　　3、根据店内销售存在的问题进行针对性培训，实际解决店内问题，从而提高店面业绩。

　　4、建立公司内部微信群，实行网络在线的交流学习探讨。

　　5. 当地政策法规的学习及了解。一般可根据当地对开办零售药店许可的相关标准和GSP条款的相关要求。学习的步骤一方面是根据当地政策文件，另一方面主动与相关监管部门的老师进行沟通学习，再次可前往当地同等规模的药店现场沟通学习

　　（二）商品管理

　　1、符合GSP政策相关条款要求。经营管理角度需要配备ERP软件，对门店商品的进、销、存、退进行闭环管理，确保药品的体内循环可追溯。

　　2、商品管理在符合GSP条款的基础上，需要加强对贵重物品（零售价100元以上）进行班次盘点交接，确保损失当班清理。

　　3、每月盘存措施，工作人员定柜、定品种进行盘存数量和效期。健全效期药品管理制度，药品养护管理制度，贵重药品交接班制度，积压药品申报制度等。

　　4、设置效期药品(在入库操作时即以录入效期)管理功能，对效期在6个月，3个月和1个月内的药品进行三级预警。先来的药先出。

　　5、在商品管理方面建议分组管理，责任到人，销售时可串柜，即保证商品的安全亦不影响销售的连续性。

　　（三）客户管理

　　1、根据与客户的成交情况，督促员工做好顾客信息的录入工作，以备后期查询和汇总，有可持续发展的客户，要及时跟踪反馈。

　　2、经常对顾客档案进行分析整理，将顾客进行等级区分，督促员工做好顾客的回访工作，了解客户的产品需求情况。

　　3、定期作顾客消费记录查询及分析，了解客户的最终成交金额，分析客户的消费能力，喜欢的产品款式、最终的畅销品等，针对不同的客户群体做针对性的产品促销活动。

　　4、建立产品微信交流群，与非同类各行业合作伙伴及潜在客户的网上交流探讨，巩固合作伙伴、培养潜在客户。

　　（四）销售管理

　　1、根据店面实际情况，制定合理的`月、季、年销售计划及制定销售目标。

　　2、根据销售计划，制定适应当地消费情况的促销方案，报老板批准并执行。

　　3、根据方案，实施销售计划及促销方案，对以上两种销售方案进行最终总结，吸取经验，不断提高店面的销售业绩！

　　（五）财务管理

　　1.主要涉及营业款、备用金、非现金支付方式对账（医保、银联、支付宝、微信以及其他联营卡等等）、相关税费的核算和及时缴纳。

　　2. 对整个药店所有固定资产进行编号，并录入系统，同时匹配维护责任人（比如打粉机、体重秤、免费血压计等等）。

　　三、店员职责及要求

　　1、严格遵守员工日常工作规范；上班不迟到、不早退、不无故请假、没有特殊情况不能随便调班或工休，需要调班或公休者须事前请示经理批准。

　　2、热情待客、礼貌服务，主动介绍产品，做到精神饱满，面带微笑，有问必答。无顾客时要保持好良好的心态，整理样板或学习产品知识或互相交流销售技巧。

　　3、每天对店面、店内地砖、样板间等需要清洁的地方按要求进行彻底清扫，做到任何地方均明亮无灰尘。

　　4、所使用的卫生清扫工具，应统一放置在顾客眼光触及不到的地方，并做到清扫工具的清洁。

　　5、全店人员要团结一致，齐心协力把各项工作做好。不准提前下班或提早关门停止营业。下班时，切断电源，锁好保险柜和门窗，做好防火防盗工作。

　　6、每月填制销售明细表，便于月底销售统计。查看库存表，了解现有的产品，对产品性能和优势有更多的学习，并针对库存的产品进行针对性的销售。

　　7、努力学习产品知识，全面提高专业技能及娴熟应用销售技巧；深入领会我们的服务理念，引导顾客参观展厅，详细热情介绍相关产品特点，要求专业、系统、自信、主动协助店长完成销售工作。

　　8、强化个人数据分析能力，对重点经营指标结合对比区域兄弟门店综合水平进行比较，找出自身可提升的经营指标。并对目标提升指标列出改善方案并推行；强化员工学习能力：强化门店所有售卖商品的专业知识以及不同品类和品种的关联性学习。积极主动与上级资源部门进行沟通，争取有利促进销售和对抗竞争的资源，最大化提升销售额（市场占有率）和毛利额（盈利基础）的基础上，合理控制费用支出。

　　9、服从上级工作安排，努力完成下达的销售指标。

　　四、工作流程

　　（一）组织晨会的召开

　　1、人员状况确认（出勤、休假、轮班、仪容仪表及精神状况）。

　　2、传达老板重要文件及通知。

　　3、昨日营业状况确认、分析。

　　4、针对营业问题，指示有关人员改善。

　　5、分配当日工作计划。

　　（二）对店内状况的确认及工作安排

　　1、店面、展柜、样板的卫生清洁情况。

　　2、监督店员的工作情况，错误地方及时纠正。

　　3、检查当天需送货的客户信息，与客服沟通好安排送货事宜。

　　五、接单流程

　　接待客户—分析客户—确认定单交款—接单下单（客服）—完成定单。

　　1、每接待一位客户，由当事销售人员在客户来访登记上记录。

　　2、客户、设计师和公司员工进入公司前台必须全体起立，以示尊重。

　　3、销售人员接待完客户并完成应做工作后应立即回前台。

　　4、老客户、电话预约客户到店面询问相关事宜，都算先前职员接待客户一次。

　　5、只要客户询问有关事宜，即算接待客户一次，认真填写客户资料。

　　六、绩效管理

　　（一）销售计划制定

　　1、应根据当季到店人数、店面成交率、店面单笔成交金额制定当月销售计划，再把计划分解到每一周、每一天。

　　2、该计划必须包括总销售额、上月的实际销售额对比，分析差额。

　　3、应根据实际销售情况对畅销品、滞销品进行分析，并对促销活动提出建议。

　　（二）销售计划执行

　　根据销售计划认真执行，经理应对每天计划执行情况作出总结，分析各成员对进店的顾客的接待情况、顾客信息的收集情况，督促导购员、业务员进行电话回访或上门拜访，确保与进入店面留信息的顾客都能达成交易。

　　（三）执行情况分析

　　1、每周、每月每位员工要对经理就计划执行情况进行述职报告，分析差异原因，执行情况的好坏直接关系到自身的切身利益及有关店面的各种奖励。

　　2、经理对整个店的销售负责，并要就每周、每月的执行情况作出述职报告，分析新老顾客的销售比例及和计划的差异原因，执行情况的好坏直接关系到店面及自身的考核及评选。

　　（四）绩效考核及奖励、处罚

　　1、可根据实际销售情况对员工的销售能力进行分析，对完成销售任务或超额完成任务的员工进行合理奖励；

　　2、对于长时间销售不达标或者管理、服务水平执行较差的员工，将给予自动降薪或按公司相关规定处理。

　　（五）其他。人员档案、考勤制度、薪酬制度、员工奖惩制度、请休假制度、会员管理制度、促销活动执行制度、质量管理制度、突发事件处理制度、退换货制度、培训制度等等。所有制度拟定后，必须完成培训，且所有人员签字确认。

医保管理制度9

　　摘要：目的探讨新医保制度下对医院医保财务管理的影响。方法分析目前新医保制度下医院财务管理存在的问题。结果医保财务作为医院财务管理的重要组织部分，不仅推动了医疗卫生体制改革的深化，也为医院带来巨大收益。医保财务管理的有效与否直接影响到医院的正常运行和利益，为医院医保工作的顺利实施提供重要保障。结论提高对医保的认识，不断加强医保财务人员综合素质和业务水平，完善和加强医保财务预算和控制管理，使医保财务管理更科学性和合理性，为医院加强医保管理提供准确的、科学的统计资料，促进医院医保工作顺利开展。

　　关键词：新医保制度医保财务管理合理实行预算和控制冲击影响

　　医疗保险是我国一项保障人民群众基本医疗需求，维护公民健康和社会和平的重要社会保障制度。随着我国政府和社会对医保的重视，其逐渐缓解了人们“看病难、看病贵”的问题。国家也指出：到20xx年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度将基本建立，届时人人享有基本医疗卫生服务[1]。但随着新医改政策的落实和实施，对医保住院及门诊患者治疗的定额医疗、单病种项目增加和报销比例等都提出了新的核算标准，也对医院的医保财务工作提出了新的考验。医保财务作为医院财务管理的重要组织部分，如何完善医保财务预算，控制财务支出，保障基本医疗对医院发展起着重要作用。本文就新医改形势下对医院财务管理存在的问题和措施进行分析，使医保财务发挥更广更大的作用。

　　1新医保对财务管理的影响

　　新医保政策实施以来，新农合、城镇居民医保、城镇职工医保等成为医院就诊的主要人群，不仅推动了医疗卫生体制改革的深化，也为医院带来巨大收益。但同时也为医保财务带来很大的工作量[2]。医院医保财务人员要对参保患者进行住院明细，检查用药收费，病种及项目是否为医保范畴进行审核，从患者的医保卡号、姓名、诊断、入出院时间到整个治疗、用药、检查过程进行分析、检查、核算，做成报表交与社保，完成与社保结算后，还要对拨款内容和报表进行对照，并对当月病种再次进行统计，与医院支付的报销费用进行对照，从而反映出医院在医保运行中的盈利和亏损情况，为医院加强医保管理和社保调整决策提供准确的、科学的统计资料[3]。医保财务管理的有效与否直接影响到医院的正常运行和利益，为医院医保工作的顺利实施提供重要保障。

　　2新医保制度下影响财务管理的因素

　　2.1财务人员观念陈旧，对医保政策掌握不足

　　目前，我国大部分实行医保的医院多为公立医院，以体现福利为主，投入不计成本，产出不计效益[4]。医院财务管理观念陈旧，再加上医生道德观、价值观的改变，只盲目追求经济效益最大化。而财务人员对医保政策掌握不足，只每天忙于算账、记账，而忽略了对医保基金运行过程的分析、管理、预算和控制，将自己陈旧的财务理论运用到医保财务管理工作中，影响医保制度的运行和开展。

　　2.2医保制度不健全，对财务人员在医保预算审核不全面

　　医保财务人员对医保政策了解少之又少，对医保预算管理不重视，认为医保管理有医保部门进行核算，而忽略了作为医保财务人员的职能。对医保预算审核不严格，造成其预算严重偏离事实，使每年的医保预算超过总控预算，无法为医院提供完整的财务指标，造成大量资金流失。

　　2.3财务人员对财务控制能力差

　　医院财务人员总习惯于遵照事业单位标准进行预算，把大量的`工作用于记账、报账，只通过财务处理反映出医院医保的收支情况，而很少通过财务预算和控制对医院的医保活动进行细致分析，使医院医保财务管理不能发挥保障基本医疗的作用，使医院一直处于非正常运营，导致医院财务不必要的浪费和流失，也阻碍了医院管理者决策的科学性和及时性[5]，影响医疗保险制度良性发展。

　　2.4医保基金的有限性与医院结算方式不对等

　　社保和医院结算方式不对等。医院对参保人基本实现了及时完成结算的医保政策，两者之间的结算过程是成功的。但在与社保结算时在其将不同缴费基数、参保人群分配偿付比例、单病种、疑难病及卫材拨付款等使结算方式更加细化、完善，却为医院财务的具体核算和操作带来繁琐。

　　3提高对医保政策的认识，完善医保财务预算和控制

　　3.1更新财务人员对医保的认识，强化医保财务内部控制

　　提高医保财务人员对医保的认识，更新新医保政策和内容，定期组织财务人员进行培训，使医保财务人员对医保政策进行了解和钻研，提高财务人员全面业务管理素质，在完善医院的业务流程及控制目标同时，对医院医保资金使用进行分析、审核，并结合资金的成本、收益、投入和产出，对医保财务做出准确的核算及预算[6]，保证医院医疗活动的正确实施。

　　3.2提高财务人员综合素质，加强医保财务预算审核

　　作为医保定点医院的财务部门，要认真评价医保为医院带来的长远效益。医院的医保财务人员要根据医保政策的变化不断加强自身学习，加强上报医保发生费用的预算和管理能力，及时规范核对医保回款情况，分析医疗活动中合理治疗产生的费用，对医院医保财务信息和管理进行相关分析研究，对医保的预算、审核、执行、控制等方面加强合理应用，调整不合理的支出结构[7]。并对医保垫付基金和社保回款基金比例情况进行分析，对医院就医患者实行医保医疗，为医院正常运行提供保证。

　　3.3明确医保财务核算内容，合理实行预算和控制

　　明确医保财务核算内容，细化会计核算明细科目，对医院医保各个账款交往业务都通过账户记录显示，并在每月未对在门诊、住院产生的医保费用进行核算、报表统计，核算时应利用本钱核算对各个环节进行评估和控制，经医保财务指标对其预算进行量化[8]，将月发生的申报额与医院和社保部门进行核实核对，记入明细账和总账中，并将审批下来的费用明细和扣款明细进行清算、确认，合理平衡内外部结余和预算控制，使医院医保财务工作更具有科学性、监督性，促进医院医保工作的顺利开展。

医保管理制度10

　　1、为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障险管理制度，由医务科负责监督制度落实。

　　2、医院应在醒目位置公示基本医疗保障收费标准和医疗保险支付项目和标准，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。

　　3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保（合）人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。

　　4、医院在为参保（合）人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的参合证、医疗保险（离休干部）病历、社会保险卡及医疗保险证（以下统称“证、卡”），为保证参保（合）人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者的.检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保（合）人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。

　　5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定：急性病3天、慢性病7天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种；住院病人出院时带药不得超过7天量，且不得带与本次住院病情无关的药品。

　　6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续医疗保险规章制度百科。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。

　　7、医护人员要核对参保（合）病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告社保科，严禁冒名顶替住院。

　　8、做好参保（合）病人入院宣教和医保、新农合政策的宣传工作，按要求签定参保（合）病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。

　　9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室（包括临床医技科室）。

　　10、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；超标药品比例也将纳入当月院考评

　　11、严格内置材料及特检、特治材料审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心（包括外地医保）要求医师填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用，急症病人可以先使用后审批（术后3天内）。

　　12、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。

　　13、对参保病人施行“先诊疗后结算”，方便患者就医。

　　14、按时向医保中心和合管中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的基金，做到申报及时、数据准确。

医保管理制度11

　　医疗机构需要建立健全的财务监督制度，包括内部监督和外部监督等方面。根据医保政策的要求，医疗机构应该建立内部监督机制，加强对财务管理的监督和控制。同时，医疗机构还需要接受外部监督，如审计机构对财务管理进行审计和评估。此外，医疗机构还需要及时上报财务数据和信息，以便相关部门监督和评估医保政策的实施效果。

　　为了保证医疗机构业务的正常运行，医疗机构需要建立一套完善的人员管理制度。这包括以下几个方面的内容：

　　1.招聘管理：医疗机构应根据其实际需求，制定招聘计划，并根据医保政策的要求，优先录用具有相关资质和经验的医生和护理人员。同时，医疗机构还需建立招聘程序，包括岗位发布、简历筛选、面试评估等环节，以确保招聘过程的'公平性和透明度。

　　2.考核管理：医疗机构应制定定期的员工考核制度和流程，评估员工在工作中的表现和能力水平。医保政策要求医疗机构提供质量和效益相符的医疗服务，因此考核标准应以此为基础，对医生和护士的临床技术和护理质量进行评估。

　　3.培训管理：医疗机构应定期组织各类培训活动，提升员工的专业能力和服务质量。这包括内部培训、外部培训和跨部门培训等形式。培训内容可涵盖医保政策的相关知识和要求，以及新的医疗技术、临床指南等。医疗机构还应建立培训档案，记录员工参加培训的情况和相关证明。

　　4.激励机制：医疗机构需要建立合理的激励机制，激励医护人员积极参与医保政策的实施。激励手段可包括薪资激励、职称评定、绩效考核、先进个人表彰等。医疗机构可以根据业绩和贡献程度，对医护人员进行相应的奖励和晋升，以提高他们的工作积极性和责任心。

医保管理制度12

　　1.统计资料是改进医院工作，加强医疗质量管理的'科学依据，各科室及有关人员应认真负责汇总和收集报表资料，按期分析、统计、上报。

　　2.各科室应做好各项工作的质量登记、统计，并按时上报。

　　3.统计人员对医疗质量的量化指标进行全面统计分析，月终、季终、年终分别做出统计分析报告，上报院领导或相关科室。

　　4.各种医疗登记、统计资料，应当填写完整、准确、字迹清楚、妥善保管，卫生统计报表应永久保存。

医保管理制度13

　　第一章总则

　　第一条为加强和规范零售药店医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《中华人民共和国药品管理法》等法律法规，制定本办法。

　　第二条零售药店医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医疗保障精细化管理，发挥零售药店市场活力，为参保人员提供适宜的药品服务。

　　第三条医疗保障行政部门负责制定零售药店定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）、定点零售药店进行监督。经办机构负责确定定点零售药店，并与定点零售药店签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。定点零售药店应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供药品服务。

　　第二章定点零售药店的确定

　　第四条统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医疗保障基金收支、参保人员用药需求等确定本统筹地区定点零售药店的资源配置。

　　第五条取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：

　　（一）在注册地址正式经营至少3个月；

　　（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

　　（三）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

　　（四）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

　　（五）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

　　（六）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；

　　（七）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

　　第六条零售药店向统筹地区经办机构提出医疗保障定点申请，至少提供以下材料：

　　（一）定点零售药店申请表；

　　（二）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

　　（三）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

　　（四）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

　　（五）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

　　（六）与医保有关的信息系统相关材料；

　　（七）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

　　（八）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

　　第七条零售药店提出定点申请，统筹地区经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知零售药店补充。

　　第八条统筹地区经办机构应组织评估小组或委托符合规定的第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，零售药店补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：

　　（一）核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证；

　　（二）核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同；

　　（三）核查医保专（兼）职管理人员的劳动合同；

　　（四）核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度；

　　（五）核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；

　　（六）核查医保药品标识。

　　评估结果包括合格和不合格。统筹地区经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估合格的，纳入拟签订医保协议的零售药店名单向社会公示。对于评估不合格的应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

　　省级医疗保障行政部门可以在本办法基础上，根据实际情况，制定具体评估细则。

　　第九条统筹地区经办机构与评估合格的零售药店协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。原则上由地市级及以上的统筹地区经办机构与零售药店签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。医保协议应明确双方的权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行医保协议约定。医保协议期限一般为1年。

　　第十条统筹地区经办机构向社会公布签订医保协议的定点零售药店信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。

　　第十一条零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：

　　（一）未依法履行行政处罚责任的；

　　（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

　　（三）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

　　（四）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

　　（五）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；

　　（六）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

　　（七）法律法规规定的其他不予受理的情形。

　　第三章定点零售药店运行管理

　　第十二条定点零售药店具有为参保人员提供药品服务后获得医保结算费用，对经办机构履约情况进行监督，对完善医疗保障政策提出意见建议等权利。

　　第十三条定点零售药店应当为参保人员提供药品咨询、用药安全、医保药品销售、医保费用结算等服务。符合规定条件的定点零售药店可以申请纳入门诊慢性病、特殊病购药定点机构，相关规定由统筹地区医疗保障部门另行制定。

　　经办机构不予支付的费用、定点零售药店按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点零售药店不得作为医保欠费处理。

　　第十四条定点零售药店应当严格执行医保支付政策。鼓励在医疗保障行政部门规定的平台上采购药品，并真实记录“进、销、存”情况。

　　第十五条定点零售药店要按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价格，遵守医疗保障行政部门制定的药品价格政策。

　　第十六条定点零售药店应当凭处方销售医保目录内处方药，药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签章。定点零售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品。

　　第十七条定点零售药店应当组织医保管理人员参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训。

　　定点零售药店应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

　　第十八条定点零售药店在显著位置悬挂统一格式的定点零售药店标识。

　　第十九条定点零售药店应按要求及时如实向统筹地区经办机构上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用信息，定期向经办机构上报医保目录内药品的“进、销、存”数据，并对其真实性负责。

　　第二十条定点零售药店应当配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。

　　第二十一条定点零售药店提供药品服务时应核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符。特殊情况下为他人代购药品的应出示本人和被代购人身份证。为参保人员提供医保药品费用直接结算单据和相关资料，参保人员或购药人应在购药清单上签字确认。凭外配处方购药的，应核验处方使用人与参保人员身份是否一致。

　　第二十二条定点零售药店应将参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等保存2年，以备医疗保障部门核查。

　　第二十三条定点零售药店应做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。定点零售药店重新安装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。

　　第四章经办管理服务

　　第二十四条经办机构有权掌握定点零售药店的运行管理情况，从定点零售药店获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。

　　第二十五条经办机构应当完善定点申请、组织评估、协议签订、协议履行、协议变更和解除等流程管理，制定经办规程，为定点零售药店和参保人员提供优质高效的经办服务。

　　第二十六条经办机构应做好对定点零售药店医疗保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障咨询、查询服务。

　　第二十七条经办机构应当落实医保支付政策，加强医疗保障基金管理。

　　第二十八条经办机构应当建立完善的内部控制制度，明确对定点零售药店医保费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制。完善重大医保药品费用支出集体决策制度。

　　第二十九条经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医保药品费用。对定点零售药店进行定期和不定期稽查审核，按医保协议约定及时足额向定点零售药店拨付医保费用。原则上，应当在定点零售药店申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。

　　第三十条定点零售药店经审查核实的违规医保费用，经办机构不予支付。

　　第三十一条经办机构应当依法依规支付参保人员在定点零售药店发生的药品费用。

　　参保人员应凭本人参保有效身份凭证在定点零售药店购药。不得出租（借）本人有效身份凭证给他人，不得套取医疗保障基金。在非定点零售药店发生的药品费用，医疗保障基金不予支付。

　　第三十二条经办机构向社会公开医保信息系统数据集和接口标准。定点零售药店自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商。经办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。

　　第三十三条经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私，确保医疗保障基金安全。

　　第三十四条经办机构或其委托的第三方机构，对定点零售药店开展绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与年终清算、质量保证金退还、医保协议续签等挂钩。绩效考核办法由国家医疗保障部门制定，省级医疗保障部门可制定具体考核细则，经办机构负责组织实施。

　　第三十五条经办机构发现定点零售药店存在违反医保协议约定情形的，可按医保协议约定相应采取以下处理方式：

　　（一）约谈法定代表人、主要负责人或实际控制人；

　　（二）暂停结算、不予支付或追回已支付的医保费用；

　　（三）要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金；

　　（四）中止或解除医保协议。

　　第三十六条经办机构违反医保协议的，定点零售药店有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

　　医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议约定的，可视情节相应采取以下处理方式：约谈主要负责人、限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分。

　　医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和规章的，依法依规进行处理。

　　第五章定点零售药店的动态管理

　　第三十七条定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知。

　　第三十八条续签应由定点零售药店于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织。统筹地区经办机构和定点零售药店就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致的，医保协议解除。

　　第三十九条医保协议中止是指经办机构与定点零售药店暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行；超过医保协议有效期的，医保协议终止。

　　定点零售药店可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点零售药店在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。定点零售药店有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：

　　（一）根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；

　　（二）未按规定向医疗保障行政部门及经办机构提供有关数据或提供数据不真实的；

　　（三）根据医保协议约定应当中止医保协议的；

　　（四）法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。

　　第四十条医保协议解除是指经办机构与定点零售药店之间的医保协议解除，协议关系不再存续，医保协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点零售药店有下列情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的零售药店名单：

　　（一）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

　　（二）发生重大药品质量安全事件的；

　　（三）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的.；

　　（四）以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的；

　　（五）将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的；

　　（六）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的；

　　（七）将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的；

　　（八）拒绝、阻挠或不配合经办机构开展智能审核、绩效考核等，情节恶劣的；

　　（九）被发现重大信息发生变更但未办理变更的；

　　（十）医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法中，发现定点零售药店存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；

　　（十一）被吊销、注销药品经营许可证或营业执照的；

　　（十二）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；

　　（十三）法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；

　　（十四）因定点零售药店连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其中一家分支零售药店被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他分支零售药店同时解除医保协议；

　　（十五）定点零售药店主动提出解除医保协议且经经办机构同意的；

　　（十六）根据医保协议约定应当解除协议的；

　　（十七）法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。

　　第四十一条定点零售药店主动提出中止医保协议、解除医保协议或不再续签的，应提前3个月向经办机构提出申请。地市级及以上的统筹地区经办机构与定点零售药店中止或解除医保协议，该零售药店在其他统筹区的医保协议也同时中止或解除。

　　第四十二条定点零售药店与统筹地区经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可提起行政复议或行政诉讼。

　　第六章定点零售药店的监督

　　第四十三条医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。

　　医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点零售药店的医保协议履行情况、医疗保障基金使用情况、药品服务等进行监督。

　　第四十四条医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点零售药店进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。

　　第四十五条医疗保障行政部门发现定点零售药店存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理。定点零售药店违反法律法规规定的，依法依规处理。

　　第四十六条经办机构发现违约行为，应当及时按照医保协议处理。

　　经办机构作出中止或解除医保协议处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。

　　医疗保障行政部门发现定点零售药店存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理，经办机构应当及时按照协议处理。

　　医疗保障行政部门依法查处违法违规行为时，认为经办机构移交相关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求经办机构补充材料。

　　第七章附则

　　第四十七条职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、居民大病保险等医疗保障定点管理工作按照本办法执行。

　　第四十八条本办法中的经办机构是具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。

　　零售药店是符合《中华人民共和国药品管理法》规定，领取药品经营许可证的药品零售企业。

　　定点零售药店是指自愿与统筹地区经办机构签订医保协议，为参保人员提供药品服务的实体零售药店。

　　医保协议是指由经办机构与零售药店经协商谈判而签订的，用于规范双方权利、义务及责任等内容的协议。

　　第四十九条国务院医疗保障行政部门制作并定期修订医保协议范本，国家医疗保障经办机构制定经办规程并指导各地加强和完善协议管理。地市级及以上的医疗保障行政部门及经办机构在此基础上，可根据实际情况分别细化制定本地区的协议范本及经办规程。协议内容应根据法律、法规、规章和医疗保障政策调整变化相一致，医疗保障行政部门予以调整医保协议内容时，应征求相关定点零售药店意见。

　　第五十条本办法由国务院医疗保障行政部门负责解释，自20xx年2月1日起施行。

医保管理制度14

　　作者简介:

　　姓名:罗卫国工作单位:中国药科大学医药产业发展研究中心;职称:讲师;研究方向:药店管理。

　　姓名:张俊虎工作单位:西安杨森制药有限公司;研究方向:药店管理。

　　前言

　　医疗保险定点零售药店(以下简称“定点药店”)是我国医疗保险体制改革中出现的新生事物。其初衷是促进医院药房和定点药店之间的竞争,以改善药学服务,合理降低药价。定点药店管理办法能否真正起到相应的作用,能否给参保人带来便利和实惠,在当前实施过程中存在哪些问题。本文通过问卷调查与深度访谈,对当前江苏省定点药店的管理现状进行了分析。本研究的资料来源:(1)定量资料来源于对江苏省南京、镇江、泰州、无锡、扬州、盐城六城市拥有定点药店购药经历的城镇居民进行的问卷调查。(2)定性资料主要来自对上述6城市的21家定点药店进行的深度访谈。(3)问卷调查与深度访谈的实施期间:20xx年6月30日―9月30日。

　　一、我国定点药店管理政策的历史沿革

　　定点药店是中国医疗体制改革过程的新生事物。长期以来我国的医院自办药房,既提供医疗服务又提供药品服务,患者在医院看完病后只能在医院进行配药。以后即便出现零星的社会药店,但由于当时的政策限制使得享受医疗保险的居民到社会药店配药不能计入公费与劳保报销,这种政策造成了我国公立医院对药品销售的垄断地位,也使得我国药品费用快速上涨。

　　根据医药分开管理的思路,1998年12月国务院在《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中提出通过建立定点药店制度,鼓励医院药房与定点药店的竞争[1]。国家劳动和社会保障部下发的[1999]16号文件《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》是规范各地定点药店的资格审批、日常管理、服务规范等工作的指导性文件。随后江苏省于1999年9月10日正式制定和施行了《江苏省基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》,开始将定点药店的管理引向规范化的道路。医保定点零售药店的建立、实施使得医院药房多年垄断药品销售的利益分配格局被打破。有资料显示,20xx年参保人员到医保定点药店购药的比例已达到17.6%[2]。

　　定点零售药店,是指经统筹地区劳动保障行政部门审查获得定点零售药店资格,并经社会保险经办机构具体确定并与之签订有关协议和发给定点零售药店标牌的,为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务并承担相应责任的零售药店[3]。

　　二、医保定点药店管理中存在的问题

　　1、定点药店监管部门的监管现状

　　(1)药店准入管理方面的问题

　　目前江苏省医保中心在药店准入方面实行两步走政策:第一步由药店向行政审批中心提交申报材料,并规定申请药店营业面积不得少于100平方米、年营业额不得少于20万、开业必须在1年以上、必须配备至少1名执业药师、营业范围明确不得经营生活用品等,同时药店必须要有完善的内部管理制度;第二步对符合以上条件的药店进行打分,分数高者优先,同时要考虑定点药店布局是否合理[4]。但是很多地区在实际操作中并未严格执行上述规定。在泰州市调研时我们发现在方圆一百米以内有好几家定点药店。在南京市我们也看到了同样的现象,尤其是在中华门附近,在很小的范围内林立着几家定点药店。定点药店过于密集显然会加剧竞争,使得定点药店收益下降。另外我们发现很多定点药店的营业面积只有三四十平米,未达到规定标准。还有些地区由于对医保定点药店的审批不严格,导致该地区基本所有的药店都成为了医保定点药店。

　　(2)有些地区监管部门的检查频率较低

　　本次调研发现各地区的相关政府部门对医保定点药店的检查频率差别较大。规定一个月进行一次检查,但有些地方由于定点药店的数量太多,使得相关管理部门检查的难度较大,因而检查频率变为两个月一次甚至是半年一次。这会增加定点药店违规操作的发生。

　　(3)网络系统不健全

　　江苏省要求医保中心通过网络对定点药店药价进行实时管理,以确保药品的销售价格不能超过最高限价。一般国家发改委会定期公布最高限价文件,医保中心会将最高限价录入到网络系统,如果定点药店上传价格超过最高限价就则无法使用定点药店系统。上述做法是为了保护参保人利益。但目前江苏省内只有南京拥有比较完善的网络监管系统。而在其它地区的网络系统不能完全覆盖每一家定点药店,使得应用网络进行实时监控无法实现。

　　2、定点药店内部经营管理方面的问题

　　(1)以物代药进行销售

　　这种现象普遍存在。主要表现为在药店中摆放一些滋补品、保健品甚至是一些食品、日用品等,以药品代替它们进行医保结算。一方面药店可以通过这样一种方式吸引顾客,并且能够提高自己药店的利润;另一方面对于某些患者来说能够用医保卡买到保健品等非常划算。

　　(2)采用附赠药品或者有礼销售的方式销售药品

　　我们通过走访定点药店发现了上述现象的存在。很多店面经常打出有奖销售或是买一赠一的促销广告。

　　(3)销售医保目录以外的药品

　　主要的方式就是用置换的方式来销售一些医保目录范围以外的药品,然后刷医保卡进行结算。这样的.现象在明面上是比较难看出来的,而且在查账时也是比较难查到,只有在购药者的结算单能很明显看出来。此做法是比较隐蔽的违规行为。

　　(4)违反凭借处方配售药品的相关规定

　　主要表现为违反凭借处方配售处方药的规定或者是使用非定点医疗机构的处方配售药品并且进行医保结算。违反凭处方配售药品的现象大多主要发生在抗生素的销售中,很多患者习惯性的以为比如像头孢类药物还像以前那样可以随便进行销售和购买,所以要求药店营业人员配药,有部分营业员为了药店的利益便在无处方的情况下配售处方药,并且用医保卡进行结算。上述现象的发生,除了药店贪图利益的原因外,还有药店的营业人员并不清楚所在地区哪些医疗机构属于医保定点医院的原因。

　　(5)超量销售药品

　　表现为违反医保药品限量销售的有关规定,超量销售药品。在镇江市该现象不存在。该市的参保人员都有统一的病历,他们到药店购药或者到医院看病时除医保卡和身份证以外必须携带该病历,每次买完药或看完病都要在上面做好记录,以避免超量销售药品。但在江苏省的很多地区没有没有控制参保人员一天的购药量的有效措施,而只能确认每天的最高刷卡额。

　　(6)医保柜台和非医保柜台未分开

　　按照有关规定,镇江市的定点药店医保柜立设置于专门划出的区域,在这个区域中的药品都是用医保卡进行结算。这样做有利于更好地进行药品分类,整理账目以及盘点。但在其它地方,定点药店并未将独立设置医保柜台,只是在医保药品的商品标签上表明“医保”字样。

　　(7)药店营业人员的构成存在问题

　　定点药店管理办法硬性规定了定点药店的营业人员构成,强调在营业时间内至少要有一名药师在岗。但我们访问的部分规模较小的定点药店在营业时间无药师在岗。事实上药师在岗有利于提高服务水平,对药店的长远发展是有好处。某定点药店的店长告诉我们[5]:“药店中有执业药师或者药师会比没有药师营业收入更加可观,因为在这样的情况下店内可以给患者(顾客)提供更多的服务,只要到店购买过一次药的顾客,之后还会因为全面优质的服务再次光顾。”

　　另外我们在问卷调查中也发现,具有定点药店购药经历的60名居民中,大部分人能够得到药师的药学服务,但仍有约四成的受访者表示未得到药师服务,这说明当前执业药师药学服务提供仍不完善。

　　(8)定点药店24小时营业的执行情况

　　在走访过的21家定点药店中,虽然大部分表示能够24小时不间断地提供医疗服务。但问题是其中部分药店在夜间无执业药师或者药师在岗,因此夜间只向顾客提供OTC药品的服务,并且不能提供刷卡服务,顾客购药只能通过现金支付。而此次的问卷调查结果也显示,拥有在定点药店夜间购药经历的18名城市居民中,约半数人未能购买到药品。这说明当前相当多的定点药店实际上未能提供24小时服务。

　　(9)定点药店对顾客的身份核对执行不力

　　目前江苏省内操作比较规范的是镇江市,在那里我们通过对定点药店的暗访以及与店员的面对面交流,了解到他们在患者购药过程中一定要人、证、卡统一才会向患者售药。这样做能够避免医保卡乱用、盗用情况的出现。但在江苏省其它城市,大部分定点药店的店员并未严格检查顾客的相关证件,只要其携医保卡便可刷卡。

　　3参保人购药过程中存在的主要问题

　　我们通过对医保中心官员以及定点药店店员的访谈,发现当前参保人在购药环节存在以下问题。

　　(1)冒用、出借医保卡

　　表现为有些参保人将自己的医保卡和医疗保险证借给自己的亲戚和朋友等进行就近配药;同时有些人冒用其他参保人员的医保卡和医疗保险证购药。上述现象归根结底还是因为现阶段的参保率不高而导致。

　　(2)非法贩卖医保药品

　　使用自己的医疗保险证件以及医保卡,将从医保定点药店或定点医疗机构购买的药品非法卖给收药人或者其他人,从而获取不正当利益。

　　(3)滥用医保卡进行购药

　　有少数参保人员持自己的医保卡和医疗保险证,频繁就医购药,有的人一天之内跑多家医院进行就医购药,或是到多家定点药店进行购药,从而造成了药品的浪费和医保基金的浪费。

　　三、完善医保定点药店管理的若干建议

　　我们认为当前医保定点药店管理方面存在的绝大部分问题与政府相关部门的监管不力有关。因此在改进建议中首先强调须加强监管力度。虽然许多监管部门强调监察人员数量不足。但通过对违规现象采取从严从重的的惩罚措施同样也能达到很好的监管效果。具体建议如下:(1)鉴于有些地区对定点药店的准入审查不够严格,有必要对江苏省所有的定点药店进行重新审核,对一些不符合规定的定点药店取消其原有资格。这样做一方面能够减少定点药店的数量,便于管理;另一方面有利于缓减定点药店之间的过度竞争。(2)加大对定点药店监管力度。一方面要提高检查频率,并采取不定期的方式;另一方面需要采用暗访方式。(3)对于存在严重违规现象的定点药店直接取消其定点药店资格,并剥夺其今后重新申请定点药店的资格。(4)应规定参保人使用特制的医保病历本。(5)建立举报制度,鼓励参保人及定点药店对违规现象进行举报。