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围手术期管理制度（通用10篇）
在现在社会，需要使用制度的场合越来越多，制度是国家机关、社会团体、企事业单位，为了维护正常的工作、劳动、学习、生活的秩序，保证国家各项政策的顺利执行和各项工作的正常开展，依照法律、法令、政策而制订的具有法规性或指导性与约束力的应用文。什么样的制度才是有效的呢？以下是小编为大家收集的围手术期管理制度，希望对大家有所帮助。
围手术期管理制度 1
一、围手术期定义
围手术期：即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。
术前期可能数分钟至数周不等，术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。
围手术期处理的目的：是为病人手术作好充分准备和促进术后康复，制定围手术期管理制度的目的是更好地落实术前准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的'重要手段。
二、术前管理：
（一）术前检查及术前准备
1、完成要求的术前检查，做好术前评估，多学科会诊，调整病人身心到最佳状态。
2、各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等。
（二）术前讨论、安排手术
经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论决定病人是否手术及手术时机，住院总要严格按照手术分级管理原则根据各级医生手术权限安排手术。
（三）手术审批
所有择期手术及部分病情严重的急诊手术均应经科主任审批，四类手术需填手术审批表，疑难重症大手术、高风险手术、多科联合手术，由主任医生或科主任审批并报医务科备案，致残手术、科研手术、新开展手术由科主任报医务科，由主管院长审批后进行。
（四）术前谈话
主管医生或主刀医师或科主任亲自与病人或家属术前谈话，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，并与病人及家属共同完成手术同意书签字，高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等签字。
要求：手术知情同意书、高值耗材使用、可选择诊疗方法，术前一天完成签字！
（五）手术通知
手术通知单应统一填写手术名称，手术分级，主刀，助手，麻醉要求以及特殊要求准备等。以及需要提醒手术室注意的其他项目（如多重耐药，传染病等）。如手术室要求接台，科室需配合手术室，自行将接台顺序排好另外，手术室需要审核通知单是否合规。
择期手术，手术通知单需12：00前送至手术室，急诊需术前30分钟电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。
（六）麻醉访视
麻醉医生须于手术前日亲临病房查看二、三、四类手术病人，了解病情：患者身体状况、手术部位、手术方式再决定麻醉方式，同时了解术前准备情况，如准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。
手术当日病人换好手术服，固定好识别腕带，作好手术部位标识等术前准备后，由手术室带病历、术前用药及其他用物，将病人接往手术室，手术室护士查对病人姓名、性别、年龄、病历、手术安排表、术前用药后方可推入手术间。
（七）手术室及麻醉准备
患者入手术间前，手术室护士应在准备好第一台手术的所有用物，设备检查处于功能状态；麻醉医生准备好麻醉用药，麻醉机，监护仪调试好。
要求：用物提前准备
三、术中管理：
（一）开台时间、平安核查、术前用药
手术医师须9∶00前进入手术室，第一台手术开台时间9：00。
手术安全核查，抗菌药物使用。
（二）术中监管
手术间内所有医护人员应注意语言交流庄重性不得谈论与手术无关的话题，时辰注意恭敬病人。
术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，拟请上级医生或医务科进行术中会诊。术中如需调整手术方式或扩大手术范围需由主刀医师与病人家属谈话，征得家属签字同意后方可施行。
术中麻醉医生不能离开病人头侧，所有术中用药及抢救设备须术前准备好，除一、二类手术同时照看两台时可偶尔离开外，任何时候均应守护在床头，严密监视生命体征变化。
所有手术均应尽量派器械护士上台，巡回护士如只关照一台手术，手术进程中离开手术间不得超过两次。
手术过程中非手术人员（修理工、担架工）不得入手术间，如特殊情况，进手术室需戴口罩、帽子，穿手术衣或参观衣，否则不允许入内。
手术中需求更改原定手术方案，决定术前未肯定的脏器切除、使用贵重耗材等情况需求实时请示上级医师，必要时向医务科或分担院长；并再次征得患者或家属同意并签字后施行。
（三）植入物和病理标本
术中植入的植入物材料、假体材料、器材标识的信息及效期、条形码等应统一贴在指定位置。
术中切除的病理标本需向患者或家属展示并在病案中记录，交给家属的病理标本需登记。送病理科检查的标本按相关管理规定执行。
要求制定：
（1）植入物信息粘贴部位、标准
（2）病理标本家属接收登记
四、术后管理：
（一）术后去向
全麻病人麻醉未苏醒，或基本苏醒肌力未恢复或生命体征不稳定者送入麻醉恢复室恢复由麻醉医生和麻醉恢复室护士管理，部分让渡ICU监护，完全复苏后方可送回病房且须有麻醉医生或麻醉恢复室护士伴随，并做好交接登记。
巡回护士术毕提前15分钟通知相关科室做好接受病人准备，由手术室护士或麻醉医生将病人送返病房，麻醉医师向经治医生交接术中用药，输血，输液量及生命体征变化等情况，并做好交接登记。
（二）术后医嘱、手术记录
术后医嘱应由主刀医生开具或按主刀医生意见由经治医生开具。
手术记录应由主刀医生或第一助手按《病历书写规范》格式、时限书写，必须及时、真实、客观、详细描述手术过程、病灶情况、术中病情变化及处理情况（包括术中会诊及与家属谈话内容），由第一助手书写的手术记录需主刀签字。
（三）查房及访视
值班医生要主动巡视手术病人，预防手术并发症，主动为患者镇痛；三、四类手术，术后生命体征不稳定病人，主刀医师及主任要亲自查房。
围手术期管理制度 2
一、手术分级及审批：
各手术科室应根据我院《手术分级管理办法》严格执行手术权限审批，安排相应级别医师手术。
二、术前医师准备工作：
（一）主管医师应熟悉并评估患者病情，完善术前必需检查，完成相关医疗文书书写，手术者术前应亲自查看患者。
（二）重大、疑难及新开展的手术，均应进行术前讨论。急症手术如时间不允许进行术前讨论，应由主治医师以上（含主治医师）确定手术方案，重大手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。
（三）术前了解患者及家属社会、心理状况；应请上级医师或科主任查房，共同商讨患者病情。进行体格检查；应积极完成术前各项常规检查及某些特殊检查，尽可能在术前得出正确诊断。
（四）手术者应亲自与患者及家属术前谈话，介绍拟进行手术的风险和预期的治疗效果，可能发生的并发症及替代治疗方案等，取得患方同意，并与患方共同完成手术同意书签字。
（五）麻醉医师应于手术前一日亲自访视患者，了解患者病情及术前准备状况，再决定麻醉方式，如发现手术准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。麻醉医师应向患者及家属介绍麻醉方法、麻醉风险、注意事项等，在保证患者及家属能正确理解的前提下，完成签署《麻醉同意书》。
（六）估计需要输血的患者应做好血型鉴定和交叉配血试验，必要时并备一定数量的红细胞、血浆或全血等。采取措施纠正患者全身情况欠佳状况，以提高患者的手术耐受力。对术中拟用药品有需要作过敏试验的，术前均应按要求做好过敏试验。
（七）择期手术，手术通知单需于手术前1天发送至手术室，急症手术需提前 通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。特殊感染患者递交手术通知单时应特别注明，以便手术室采取相应的防范措施。
三、术前护理准备工作：
（一）护理人员应全面了解患者的生理、心理等情况，向患者作入院宣教，并对患者进行健康教育。
（二）遵医嘱做好术前准备工作，包括皮肤及胃肠道准备、合血及交叉配血、药物过敏试验、手术前和手术当日的准备等。
（三）患者入手术间前，病房护士应为患者脱去自身衣服，换上病员服，不得将患者衣物、石膏、牵引器等污染物带入手术间。
四、手术部位标示，见《手术部位识别标示制度》。
五、手术患者交接
（一）术前交接
1．手术室人员接病人时，病区责任护士根据手术通知单核对，确认患者身份、用药、物品、病历等，核对无误后，与手术室人员一起护送患者入手术室，2．手术室巡回护士与病区责任护士一起核对无误后，分别在手术交接单上签字。巡回护士将患者送入指定手术间。
（二）术后交接
1．手术室提前 通知病区责任护士做好接手术准备。
2．由手术室人员（麻醉医师和/或手术医师）护送患者至病区，与病区责任护士共同核对患者的所有信息并签字。
六、手术中医疗、护理工作要求
（一）当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、器械与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，麻醉前由手术者讲述重要步骤、可能发生意外的对策，严格按照术前讨论制定的手术方案执行。
（二）严格执行《手术安全核查制度》。
（三）术中若遇到疑难或意外情况时，术者无法解决，应及时请示上级医师，必要时进行术中会诊，并向医务科报告。手术中若需变更原手术方案或临时决定使用高值耗材等情况时，须再次征得患者或家属同意并签字后实施。
（四）手术期间应坚守工作岗位，加强麻醉期间的观察与处理，不得随意离开手术间，不得一人监管多台手术，对出现的异常生命参数及时分析处理，并通知手术者，保证手术顺利进行。如手术麻醉效果不好，不能达到手术要求时，麻醉医师应向其上级医师报告，由上级麻醉医师及时处理。手术更改麻醉方式必须与手术医师协商。
（五）由手术医师自行实施的'局麻手术，术者应掌握所用麻药的药理特性、使用剂量、浓度及可能出现的不良反应，并注意患者反应，发现问题及时处理。
（六）巡回护士和器械护士应在手术开始前、手术结束缝合前、手术结束缝合后共同清点核对手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，确认数量无误后如实记录。对术中追加的器械、敷料应即时记录。如部分手术无需安排器械护士，应由巡回护士配合术者清点手术器械和敷料，保证数量准确无误。
（七）巡回护士术前应准备好所有物品，应充分考虑手术需要及意外情况，术中不得离开手术室。特殊情况需要离开者，需有同级别护士接替巡回。
（八）术中如需输血时，由巡回护士负责督促各环节在最短时间内将血送到手术间，输血科必须以最快的速度合血。术中如需自体血回输时，严格执行《临床输血管理办法》。
（九）术后需核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期等，条形码应贴在手术清点记录单的背面。
(十) 所有手术切除的组织脏器标本均须适时进行病理检查。原则上，手术切除标本由手术者或第一助手向患者授权人展示、讲解，由手术室安排专人送至病理科，做好交接登记，防止标本污损、差错或遗失。
(十一) 凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。
七、术后医疗、护理工作
（一）手术结束后，由麻醉医师决定是否送患者到麻醉恢复室。患者出麻醉恢复室或出手术室后的流向由手术医师决定。
（二）手术医师应在术后及时下达术后医嘱，并向科内值班医护人员交班，内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术中输液、出血、输血、用药情况、术后应特别注意观察的事项等。
（三）主管医护人员应根据诊断、施行的手术制定缜密的术后诊疗计划，包括监测方法、止痛、抗菌药物应用等。
（四）术后应加强护理，护士应详细了解患者病情，根据手术情况按常规监测生命体征、伤口和各种引流情况，并详细记录；协助患者翻身、鼓励患者排痰；指导和协助患者做好相关护理（如肢体活动预防下肢静脉血栓形成等），进行术后康复教育。
（五）手术医师应严格按照《山东省病历书写基本规范》要求书写手术记录、术后首次病程记录等医疗文书。
（六）手术当晚值班医师要主动巡视手术患者，对于危重或出现并发症的患者必要时要及时联系手术医师、请示上级医师或请有关科室会诊协助处理。
（七）注意手术并发症的预防，如出血、发热、低体温、感染、切口裂开、下肢静脉血栓形成、肺栓塞等。加强术后感染预防和处理，术后根据病情、病原微生物、药敏试验选择有效的抗生素。
（八）术后麻醉医师应在术后48小时内至少随访患者一次，并书写访视记录。
（九）术后主管医师应向家属交待病情及注意事项（包括术后禁食、禁水时间等），并做好术后病程记录。
八、围手术期抗菌药物应用严格按照《围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》。
围手术期管理制度 3
一、围手术期患者安全管理规范
（一）术前安全管理
1、手术医生必须严格执行手术分级管理制度、严格掌握手术指征、及时完善术前相关辅助检查，除急诊手术可当天送手术通知单或电话通知手术室外，择期手术应提前1-3天与手术室电脑预约。
2、病房护士按医嘱作好术前准备，如：备皮、导尿、灌肠、术前用药等，根据患者病情及个人情况，进行术前健康指导，并做好记录。
3、术前访视：除急诊急救手术外，手术室麻醉师及护士应按手术通知单提前到病区作术前访视，了解患者病情及辅助检查结果，向患者介绍手术室环境和参加手术的人员、进行麻醉风险及安全告知等，并认真填写麻醉术前访视记录和手术室护理访视记录（在患者的护理记录单上进行记录）。特殊情况须及时与主管医生或手术科室主任或护士长联系，并及时向麻醉科主任或手术室护士长汇报。
4、术前物品准备：麻醉科、手术室须根据日常手术开展的种类，准备手术用物、设备、药品等，并保证其随时处于安全适用状态。特殊手术，应按手术通知单提前作好准备。
5、人员准备：手术科室主任、麻醉科主任及手术室护士长须严格执行依法执业制度、手术分级管理制度，依据手术风险性和难易程度不同合理安排参加手术人员。
6、手术间的安排：手术室护士须按照手术切口种类安排手术间，根据患者病情合理安排手术时间顺序。根据季节、环境温度，调节手术间温湿度，增加患者的舒适度，防止患者着凉。
7、麻醉科、手术室工作人员须严格执行《手术室查对制度》，认真落实手术病人身份核查措施，认真填写《病区与手术室病人交接登记本》,严格杜绝手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况。
（二）术中安全管理
1、参加手术人员须认真实施手术安全核查与手术风险评估程序，认真执行《手术室查对制度》，准确填写《手术风险评估表》、《手术安全核查表》和《手术清点单》。
2、严格执行《手术患者体位管理制度》，正确安置病人的麻醉、手术体位，防止压疮和神经损伤。
3、严格执行各项医疗护理技术操作规程、《口头医嘱执行制度》、《抢救工作制度》、《手术室输血查对制度》、《院感管理制度》等。
4、严格执行安全防范措施，正确使用约束带，防止患者坠床或坠车。
5、术中所用无菌物品及植入物标签、灭菌指示卡均应规范粘贴于手术清点单背面。
6、规范使用预防性抗菌药：术前30分钟至2小时进行预防性使用抗菌药物一剂，手术时间超过3小时，须追加使用一剂抗菌药，由病房护士（病区内）或巡回护士（手术室内）执行，并在临时医嘱单上签名签时。
7、严格执行《手术标本管理制度及送检流程》，严防手术标本错误及丢失。
8、手术室麻醉师及巡回护士须严密观察手术患者的病情变化，准确书写麻醉记录单和术中护理记录，患者病情有特殊变化时，须立即向主刀医生报告，并及时处理。
9、术中如遇特殊情况，如改变术式或麻醉方式等，应及时告知患者及家属，并履行告知签字手续。
10、术中如遇参加手术人员无法解决的问题，须及时报告相关科室负责人或医务科或业务院长或总值班，及时进行处理，切忌盲目自行处理，防止不安全事故发生。
三、术后安全管理
1、手术用后器械：由器械护士将器械打包、贴上标签，放于污物箱内，由供应室工作人员收回，按《供应室器械管理制度》进行清洗、消毒、灭菌后，再发放给手术室。外来器械按《外来器械管理制度》严格进行管理。
2、手术用后污染布类：由手术室护工负责打包，放于污染布类桶内，由洗浆房人员收回进行清洗消毒，送供应室灭菌处理后，再发放至手术室。
3、手术后区域环境：由当班护工进行清洁、消毒和环境准备，值班护士负责督促，连台手术的环境消毒，值班护士须在连台手术环境消毒本上进行登记。
4、手术结束后，麻醉医师和手术室护士、护工须护送患者返回病房或抢救室，并与病房护士认真进行交接，准确填写《手术室与病区手术病人交接登记本》。运送途中注意安全、严密观察病情变化，保证各种管道通畅固定。
5、病区医护人员须严格执行手术病人用药、输血管理制度及流程、医院感染管理制度、手术病人术后护理常规等。
6、病区护士针对病人病情，积极开展手术患者术后康复训练指导，做好相关护理记录，促进患者早日康复。
7、麻醉医师和手术室护士须在术后1-3天，对手术病人进行术后访视并记录，了解患者术后康复、切口愈合情况，征求患者意见等，不断改进麻醉及手术室护理工作，提高服务质量。
二、围手术期患者安全管理制度
1、医院须按照卫生部《医院手术部管理规范》，结合本院手术工作需要，合理进行麻醉科、手术室硬件设施建设，合理配置各手术相关科室工作人员，建立合理的专业技术人才梯队，积极开展专科培训。
2、围手术期安全管理规范是保障手术病人围手术期安全的重要措施，需各手术科室、麻醉科、手术室、供应室、洗浆房工作人员高度重视，共同严格执行。
3、医务科、护理部、院感科负责《围手术期患者安全管理规范和制度》执行情况的督导、考核。
4、值班麻醉医师和手术室护士负责每天的手术用物、设备等的安全检查，并积极配合设备科等进行每周一次的安全巡检；安全使用和妥善保管易燃易爆设备、设施，有效预防患者在手术过程中的意外灼伤，防止发生火灾事故。
5、各手术科室、麻醉科和手术室须制定并完善各类突发事件应急预案和处置流程，加强员工培训，快速有效应对意外事件，提高防范风险的能力，确保医疗安全。
6、手术工作的`顺利开展需要全院各科室的积极支持。各手术科室、麻醉科、手术室、供应室、洗浆房等，须加强科间协作、密切配合；因手术工作需要各职能、临床、医技、药房、设备、后勤科室支持的，相关科室须以手术患者的需求为重，积极支持，切实保证手术工作的顺利开展。
7、各手术相关科室工作人员须严格执行《病历书写基本规范》，准确填写各种登记本，保证手术病历的完整性，注重证据保全工作。
8、在开展手术患者围手术期服务中，各科室针对手术患者的安全管理中存在的问题及建议，有义务及时向医务科、护理部、院感科反馈，共同促进手术患者围手术期服务质量的提高。
围手术期管理制度 4
一、人员管理
1、进入手术室人员须换手术室专用鞋、帽、口罩、工作服，要求自己的衣服、头发与口鼻不能外露，指甲短于指尖且清洁，须从工作人员通道进入。
2、参与手术者应按规定进行外科洗手与手消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套，其他手术室人员必须按照卫生洗手法及时进行清洁洗手。
3、限制进入手术室人员的数量，无关人员不得进入，通常一般手术不超过8～10人，特殊手术视情况而定，原则不按排人员参观手术，如需安排每间手术室参观人员不宜超过2人。
4、患有上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室。
5、进入手术室人员应适当培训，接受手术室工作制度和感染控制要求，每年应接受医院感染控制相关知识的培训，包括手卫生、无菌技术操作、消毒隔离知识、多重耐药菌管理等相关知识。
6、进入手术间的病人，需戴帽子及更换干净病人衣服，用平车送入手术间。病人不带任何物品进入手术室。有传染病的患者，按感染性或特殊感染性手术做好消毒隔离工作。
二、环境管理
1、每日手术前用清水湿式擦拭手术间壁柜、无影灯、器械车、手术床、麻醉机等各种设施、物体表面及地面。每台手术后应擦净地面上的污液，清除线头、纸屑等杂物。每台手术结束后用500mg/L含氯消毒液和清水各湿拭拖地一次，彻底打扫手术间卫生。每周进行彻底清扫1次。
2、被患者血液、体液、分泌物、排泄物污染时，用含有效氯500mg/L的消毒剂擦拭，消毒后清水擦拭。
3、辅助用房及走道每日湿式清扫2次，若有污染及时清洁消毒。
4、每周对手术间的天花板、墙面、地面、物体表面进行全面清洁与消毒，尤其是通风系统的'出风口、进风口。
5、不同区域的清洁用具分开使用，不得混用，每个手术间清洁完毕后对清洁用具进行消毒、清洗、晾干。
6、手术室内的空气消毒机过滤网应每周清洗一次并记录，每天对格栅栏进行清洁。
7、血压器、听诊器、电脑、键盘、鼠标每天用清水擦拭干净，遇污染时用75%酒精擦拭。（血压计袖带若被血液、体液污染，用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟流动水冲净晾干）
三、物品管理
1、所有进入限制区的物品、设备，应拆除外包装、擦拭干净方可推入。
2、无菌物品必须定点、定位、按消毒灭菌日期先后顺序分类放排列，标记清楚。在有效期内使用，不得使用过期无菌物品。
3、重复使用的物品，由供应室集中回收处理，4、一次性医疗用品一次性使用不得重复使用。一次呼吸机螺纹管一人一用一弃。
四、严格执行无菌操作、落实消毒隔离及职业防护措施。
1、外科洗手后手臂不能接触未消毒灭菌物品，穿无菌手术衣及戴好无菌手套后，双手应在胸前区域活动，不能触摸腋中线以后，腰部以下和肩部以上区域。
2、参加手术人员应遵守术中无菌原则，原则不按排人员参观手术，特殊情况需要参观的人员术者及无菌区域30cm以上且不能站得过高，不可以室内频繁走动或说话。
3、手术时手术人员不能触及手术台及无菌器械边缘以下布单。不得使下垂超过手术床、器械台边缘以下的器械、下敷料等无菌物品
4、手术时门窗关闭，尽量减少人员出入和在室内走动。
5、手术过程中保持安静，尽量避免咳嗽、打喷嚏，不得已时须将头转离无菌区。口罩若潮湿应及时更换。
6、手术器械及用品必须一用一灭菌，无菌包一经打开或无菌溶液开瓶后超过12h即不能使用，各种无菌溶液，应注明开启日期、时间。无菌台准备后超过4h不得使用。无菌包不应超过30cm*30cm*50cm。包布大小适宜，无破损，内外包布均有化学消毒指示剂以鉴定灭菌效果。
7、无菌区内的所有物品都必须是无菌的，若无菌包破损、潮湿、可疑污染时应视为有菌，不得使用。长时间手术时可根据需要分批上器械。手术中所用的无菌持物钳为干罐，每小时更换，有或疑有污染的应立即更换。取用无菌物品时必须用无菌持物钳，并与无菌区保持一定距离，任何无菌包及容器的边缘视为有菌，取用无菌物品时不可触及。
8、手术中若手套破损或接触到有菌物品，应立即更换，前臂或肘部若受污染应立即更换手术衣。
9、手术台床单一人一用一清洁消毒。
10、手术人员工作鞋一人一用一消毒、清洗。手术结束后，医务人员脱下手术衣、手套等物品放入手术间指定位置，洗手后方可离开手术室。
11、接送患者采用平车，每日清晨清洁并更换被服一次，每次使用后清洁。若有污染随时更换，接送隔离患者的推车用后及时清洁消毒并更换车上用品。
12、麻醉机、呼吸机及其它相关设备均应保持表面清洁，各种管道用后按规定进行消毒或灭菌。氧气湿化瓶、内芯等，用后送供应室作消毒处理。
13、手术室配备必要的防护用品设施，医务人员根据手术患者情况采取防护措施，血液、体液等污染手可能喷到眼睛时应戴防护眼镜或面罩。若为飞沫传播或空气传播时应戴防护口罩，根据传染源的特点及传播途径决定是否加穿防护服。发生职业暴露后按医院的职业防护管理局部处理伤口后按流程上报进一步采取处理措施。
五、监测
定期对空气、物表、医护人员手、使用中的消毒剂进行细菌学监测，不合格应查找原因采取整改措施。
六、医疗废物管理
医疗废物按《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及其它有关的上级文件正确分类医疗废物，严格交接管理，双方做好交接登记。
环境卫生学监测标准
各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准
环境类别范围标准
空气cfu/m3物体表面cfu/cm2医护人员手cfu/cm2
Ⅰ类类层流洁净手术室≤10 ≤5 ≤5
Ⅱ类普通手术室、产房、婴儿室（母婴同室病房）、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房、血透室、血疗室≤200 ≤5
Ⅲ类儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和房间≤500 ≤10 ≤10
Ⅳ类传染病科及病房—— ≤15 ≤15
围手术期管理制度 5
一、布局合理，分区明确，分为限制区、半限制区和非限制区。严格区分洁净及污染流线：设立手术室工作人员通道、手术患者通道和污物通道。
二、手术部用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面擦拭高度为2-2.5m；工作区域每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁消毒处理。
三、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。
四、术前30min打开空调机组，提高空气的`洁净度，保证手术质量。
接台手术前应自净30min。急诊手术在接到手术通知单时先开放空调机组然后再做其他术前准备。感染手术与非感染手术、有菌和无菌手术分室进行，如不能分室进行原则上先阴性后阳性、先无菌后有菌。
五、接台手术处理：接台手术人员在两台手术之间按要求再次洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套等，两台手术之间，做好空气净化消毒、地面及物体表面消毒。
六、手术器械及物品：一用一灭菌，原则上耐高温、耐湿物品首选
高压蒸汽灭菌方法。对于不能耐高温首选环氧乙烷低温灭菌，在使用前严格检查日期、签名、化学指示卡并判断灭菌效果，以保证手术物品灭菌质量。
七、对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料等用物要有严格消毒处理措施。不得与其他敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和空气严密消毒。
八、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。
九、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品。应符合无菌操作要求。
十、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。
十一、经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包，过期应新灭菌。
十二、每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员手细菌培养，并做好录
围手术期管理制度 6
1、认真实施消隔离制度，按照规定路线进入手术室。进入更衣室前，请换上拖鞋，换上衣服，戴上口罩，帽子。
2、严格区分非限制区（污染区）、适用区（清洁区）、限制区（无菌区）三个领域。
3、手术间物品摆放整齐，干净无尘，无血迹，个人物品和书报不能带入手术室，手术间热敷包装严禁。
4、认真执行消规格，按规定规格包装，排气压力灭菌最大包的体积不得超过30cm30cm25cm。事前真空及脉动真空压力蒸汽灭菌的物品体积不得超过30cm30cm50cm。各种热敷罐、器械袋都放在灭菌指示卡上，包外贴3米胶带进行化学监测（胶带长度按要求）。穿衣套餐5公斤；不超过。金属包不到7公斤。
5、灭菌包要存放在无菌物品柜内，有效期一周，过期后要重新消，川流煮包皮，无瑕疵，不缝，不潮湿。
6、医护人员在使用无菌物品和器械时，要检查外部包装的完整性和灭菌者。打开无菌包，没有使用，但如果被认为是污染，就要重新灭菌。
7、术中工作人员严格无菌操作，静脉输液每人一针。麻醉物品要一次性消，一次性医疗器械、器械不能重复使用。
8、严格执行机器清洗过程。手术器械及物品要先尽可能打开或清除污染、酶清洗、洗涤、消灭菌、关节、缝隙、牙龈的器械，以确保设备的清洁度，保证清洗效果和灭菌质量。做好内窥镜清洗消灭菌记录。
9、手术间每天按时进行紫外线空气消。消时间为45分钟，每天两次，每周紫外线灯擦拭95%的酒精棉球，每月监测一次紫外线灯。一个月一次的干净手术室空气培养分为100级13点、100级9点、100级7点、10万级5点、暴露时间30分。
10、可以监控每天使用的.消液浓度，掌握食谱方法。
11、手术室手术之间严格的卫生、消系统。每天术前和术后湿擦清洁消，墙面擦拭高度为2—2.5米，不清洁消手术间不能继续使用。每周实施一次彻底的卫生清洁，严格区分使用的扫帚、抹布。
12、手术室为紧急传染病感染患者手术设置隔离手术室。传染或隔离患者的手术通知书中应注明“紧急”、“某种感染”或“某种检查结果以上”的情景。严格的隔离管理，术后器械及物品按照清洁程序执行，实行高压灭菌。
13、怀疑或确诊感染钚的患者应使用一次性诊疗机、器械、物品，使用后应在2层密封包装、袋外贴上标记，集中回收利用。可重复使用的污染器械、器械、物品应先浸泡在lmolL氢氧化钠溶液中，起到60min的作用，然后按照洗涤消过程处理。压力蒸汽灭菌应使用134 ~ 138，18min或132，30min或121，60min
14、气象台污染处理过程应符合《消技术规范》的规定和要求。首先将氯或溴消剂1 OOOMGL ~ 2 OOOMGL浸泡在30min~45min中，有明显污染物时使用氯消剂5OOOmgL ~ 10000mgL，至少浸泡60min，然后按照消程序处理。
15、接送患者的平车每周消或专用套装；室内车，室外车另用。隔离患者要换乘专车，使用后严格消。
16、术后污水敷料的定点放置按规定处理。手术废弃物放入黄色塑料袋，关闭指定场所。医护人员脱下的手术服手套口罩等必须放在指定的位置才能离开手术室。
17、根据手术患者和手术部位的污染及感染情况合理安排手术间。对烟台手术要做好烟台之间的消工作，保证消时间和消效果。
18、严格执行灭菌效果监测标准，消锅灭菌包内外实施化学指示物监测，每周进行生物监测，有记录。
19、患有上呼吸道感染或其他传染病的职员应限制进入手术室。
20、清洁手术之间的净化空调系统术前30分钟，术后30分钟应关闭，通风格栅应使用垂直格栅每日擦拭一次，对新鲜空气入口过滤网应每周清洁一次左右，并检查网是否堵塞。
围手术期管理制度 7
1、严格划分洁净区、清洁区、非洁净区或限制区、半限制区、非限制区。手术室拖鞋与私人鞋、外出鞋分别存放。进入手术室的工作人员不得佩戴饰物，涂亮甲或戴假指甲，必须按规定穿戴手术室专用衣、裤、鞋帽，贴身内衣不得外露。进入半限制区需戴好口罩。手术室衣、裤不得穿出室外，外出时应更换外出衣和鞋。手术患者入手术室前应更换清洁的衣、裤、戴好圆帽。
2、坚持一间一台制，清洁切口与非清洁切口手术分开进行。在手术间不足的情景下，应先做清洁切口手术，再做非清洁切口手术；先做急症手术再做择期手术。
3、手术过程中必须严格执行无菌技术操作原则和操作规程，认真检查各种无菌物品，实施标准预防。
4、严格执行手卫生规范，配置外科手消设施，每月定期进行手卫生质量检测。
5、严格控制手术室人员密度和流量。有严格的参观制度，见习、参观人员必须护士长同意，3人以上需报请医务科批准。一般参观人数控制在2人台以下，参观者必须在指定范围内走动，非当班人员不得擅自进入手术室。
6、传染病活动期人员不得在手术室工作，咽拭子培养阳性及皮肤化脓感染者不得进入手术间。
7、感染手术应在感染手术间进行，术后及时进行清洁消。遇有特殊菌种如：破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严格消处理。
8、严格执行医院感染管理规定及清洁卫生制度。一切清洁工作均应湿式打扫。各手术间物体表面及地面明显污染时清水擦拭；血液体液污染时，还应用消液擦拭，术后及时进行手术间清洁消。手术室的工作区域每日清洁、消一次，每周彻底清扫、消一次，并每月做细菌培养一次，包括空气、物体表面和灭菌后的物品等。清净手术间按规定要求更换过滤网装置。实施连台手术时，手术完毕及时进行清洁、消后才能再次使用。被血液、体液污染的区域要及时清洁、消；洁净手术室须到达要求的`洁净度后方可连台手术。
9、手术用物按清洗—消—灭菌的程序处理；特殊感染患者手术用过的物品则按消—清洁—灭菌程序处理。
10、所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用，确保灭菌物品在有效期内使用。
11、每月进行手术切口感染病例检查、统计与分析，查找手术切口感染的原因，制订整改措施，逐项落实。各项质量控制过程的记录完整、真实、连续、准确，便于追溯，资料保存3年，均
围手术期管理制度 8
为了进一步提高医院我院医疗技术与管理水平，降低手术风险，必须对手术实行科学化、标准化管理，以确保手术质量和患者的安全，根据卫生部颁《综合医院分级理标准》之规定，结合我院实际情况修正制订本制度，希各手术科室遵照执行。
一、术前讨论的定义
术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。
二、术前讨论的形式
根据手术分级制度规定，二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。术前讨论分科内术前讨论会诊、院内术前讨论会诊。
（一）科内术前讨论是指对将要进行的二级以上手术、有严重并发症的手术、疑难手术以及新开展手术进行讨论，可由主诊医师提出，由科主任、或副主任主持，科室所有医师及研究生、实习医师参与。其他手术讨论可在各病区或小组进行，由片区主诊医师主持。
（二）院内术前讨论是院内会诊的一种形式，主管科室提前2天向医务科递交书面的院内会诊申请单（科主任需签字），医务科审批同意后，由医务科通知相关科室副主任医师以上及专科医师参加术前讨论。由提请讨论的科室主任主持，患者所在科室医师、护士长和专科护士、相关科室副主任医师以上及专科医师、麻醉医师参加。
三、术前讨论的病例范围：
1. 二级以上手术，或虽为一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手术；
2.属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术；
3.为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术；
4.患者一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术；
5.确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术；
6.属于本科室少见病种或罕见病种的手术；
7.有教学、科研意义的手术；
8.部分特殊患者，因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。
9.非计划再次手术
四、术前讨论完成的时限
各手术科室每周必须有固定的术前讨论时间，在组织讨论前必须完善必要的'术前检查。科内的术前讨论至少应于患者手术前1天完成，具体时间由科室自定。院内术前讨论一般应于术前2天进行。
五、术前讨论程序
1．根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，需要查体的需提前通知患方，手法需轻柔、准确，步骤清晰、明了。
2．讨论前经治医师负责准备病历资料，并注意落实患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。
3．讨论时经治医师负责汇报病历，主治医师补充，做到准确、简练，指出本例手术的难点所在和需要解决的问题。
4．术前讨论内容包括
（1）患者术前病情评估的重点范围。
（2）手术风险评估。
（3）术前准备：除常规准备外还包括必要的药品器械和设备的准备、伤病员家属及单位工作、知情同意等，（4）进一步明确诊断、手术适应症、手术目的、拟施行的手术方式、术中及术后可能发生的问题及对策、手术风险与利弊、手术效果以及可能出现的并发症及相应处理措施等
（5）明确是否需要分次完成手术等。
（6）最终制定出合适的手术方案、麻醉方案、并发症的观察与处理、抗菌药物应用方案、术后观察注意事项及护理要求等，确定手术者和助手。
5.参加术前讨论人员，应认真检查伤病员，详细分析病情及辅诊资料，提出对手术方案的看法及术中、术后可能发生的问题及其对策。各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。并记录在病历中。
6、主持者应根据讨论结果，积极做好思想、组织技术、物资等准备工作，提出针对会诊病例的个性化手术方案。决定手术人选，如重大手术，按照规定填写重大手术申请单报医务科审察批准。
7．经治医师于讨论后应将术前讨论内容及结果及时详细记载于病历及科室相应登记本并请上级医师审阅、签字。
8、经术前讨论确定的手术方案和措施，主刀医生不得随意改变；病人病情发生了变化或特殊情况时，需要改变手术方案的，应经科主任审查同意，必要时召集原术前讨论人员重新讨论，确定手术方案。
9．夜间、节假日急诊患者需要手术时，由三线副主任医师以上医师主持紧急术前讨论，明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措施。
10．急诊手术涉及多个科室时，由首诊科室请相关科室会诊，必要时请二线值班行政领导予以协调。
六、患者病情交代问题
1、术前讨论结束，拟出综合意见，由主诊医师或科主任（副主任医师）向家属交代病情治疗方案。
2、交代治疗方案需详细、准确、全面、真实，用词得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得家属的理解，并配合治疗。
3、如家属对术前讨论有异议或有其他要求，需及时向上级医师汇报，及时沟通解决，最大限度降低潜在医疗纠纷。
七、本制度自下发之日起执行
围手术期管理制度 9
一、凡需手术治疗的病人，各级医师应严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必须的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝三系、 HCV、HIV、梅毒抗体）。
二、择期手术病人，术前必须完善相关术前准备工作，完成术前相关检查，如发现检查有异常，应及时汇报上级医师或请相关科室会诊，落实会诊意见，严格掌握手术适应症。
三、手术前手术医师及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，内容包括：病人病情、手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历上详细记录。
四、主管医师应做好术前小结记录。三级及以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须有科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须记录在术前讨论记录本及病程记录内，必要时上报医管部。
五、手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时上报医管部。
六、手术时间安排提前一天通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历内有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。
七、手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的`信息准确无误；同时完成手术部位的标记。
八、手术前准备应以制度为准，严禁熟人在未完成术前充分准备及评估前提前手术。
九、手术室有权拒绝未完成相关术前准备的病人进入手术室手术，患者或家属的相关解释说明以及沟通工作由临床手术医师负责。
十、医护人员在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前需摘除假牙，贵重物品由家属保管。
十一、当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉师、洗手护士和巡回护士、其他相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能发生的意外的对策，严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求进行。
十二、核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期，条形码应分别贴在手术护理记录单及植入性材料记录单上面。
十三、术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》，通知麻醉科准备字体回收血设备。
十四、手术前后医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具。
十五、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药物按国家有关规定执行。
围手术期管理制度 10
为确保医疗质量和手术安全，加强我院各级医师的手术及操作的管理，预防医疗事故发生，根据2012年卫生部颁发的《医疗机构手术分级管理办法》，《医疗机构管理条例》，《中华人民共和国执业医师法》结合我院实际制定本制度。
一、手术分级
（一）一级手术：风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术。
（二）二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。
（三）三级手术：手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术。
（四）四级手术：手术风险高，过程复杂，技术难度大的重大手术。
二、手术医师分级
手术医师应依法取得《医师资格证书》和《医师执业证书》。根据手术医师取得相应的卫生专业技术职务任职资格、受聘的专业技术职务、从事相关专业的年限，手术医师分级如下：
（一）住院医师
1、低年资住院医师：担任住院医师3年以内。
2、高年资住院医师：担任住院医师3年以上。
（二）主治医师
1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内。
2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上。
（三）副主任医师
1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。
2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。
（四）主任医师
三、各级医师手术权限
（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。
（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。
（三）低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。
（四）高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。
（五）低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。
（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。
（七）主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经省级以上卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。
四、手术审批权限管理
手术审批权限是指对施行的不同级别手术以及不同情况，不同类别的手术审批权限，按以下要求经审批后方可开展：
(一)常规手术审批
1、一级手术：由主治医师审批，并签发《手术通知单》。
2、二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发《手术通知单》。
3、三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发《手术通知单》，报医务科备案。
4、四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》，报医务科备案。
(二)特殊手术审批
1、凡属下列情形之一的可视作特殊手术：
（1）涉及法律风险，可能引起司法纠纷的.；
（2）同一病人24小时内需再次手术的；
（3）高风险手术；
（4）邀请外院医师参加手术者的；
（5）虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术；
（6）卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。
2、特殊手术须组织科内讨论，填写《手术审批申请单》，经科主任签署意见，报医务科审核、院领导审批后，由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。
3、第（2）种情形的特殊手术，如在非正常工作时间或病情危急
的情况下，先组织科内讨论，经科主任签署意见并向医务科、院领导汇报，经批准同意后先行手术，术毕24小时内补办审批手续。
4、第（5）种情形的特殊手术，须组织科内讨论，填写《手术审批申请单》，经科主任签署意见，报医务科审核、院领导审批并报登记机关备案后，由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。
5、第（6）种情形的特殊手术，需报经省级以上卫生行政部门组织的论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。
（三）高度风险手术
高度风险手术是指手术科室质控小组科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科科长决定自行审批或提交业务副院长或必要时报技术委员会审批，获准后，手术科室主任负责签发手术通知单。
（四）外出会诊手术
本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按有关规定办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其按本规定的相应手术级别。
在《医师执业证书》注册地点外开展手术的需按《执业医师法》有关规定或《医师外出会诊管理暂行规定》的要求执行。
（五）急诊手术
在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
（六）具体实施手术的相关规定
手术审批、通知必须提前书写《手术通知单》，按照审批、通知程序规定履行相应的手写签名手续。
（七）手术权限评估
医院学术委员会每年要对手术医师进行技术能力评估，应当根据手术级别，专业特点，医师实际被聘的专业技术岗位、实际手术技能，适时调整医师手术权限，并纳入医师技术档案管理。
（八）新技术、新项目、科研手术
1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写《手术审批单》，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或医院技术委员会审批。
2、高风险的新技术、新项目、科研手术应提交院技术委员会审议通过后实施。对重大涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。
五、制度落实
1、各科室严格执行医院手术分级管理制度，临床医师按照分级标准进行相应的手术操作。
2、各临床医师在进行超越权限的手术时，要在上级医师的指导下进行，手术成功完成5例后，经科室主任签字同意，报医务科审批，可转为常规手术。
3、各级医师相应的职称和规定的年限未能掌握应掌握的手术者，将给予降级使用处理。
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