病历管理制度精选（15篇）
在学习、工作、生活中，制度起到的作用越来越大，好的制度可使各项工作按计划按要求达到预计目标。想必许多人都在为如何制定制度而烦恼吧，以下是小编为大家收集的病历管理制度，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
病历管理制度1
一、患者住院期间，由本院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿，销毁，抢夺，窃取，丢失病历。科主任应重视病历质量管理，审查病历文书，根据法律、法规、部门规章规定签名以示负责。
二、严格履行三级医师负责制，出科病历必须经过科室质控医师和科主任严格审核、签名。出院病历一般应在3天内归档，特殊病历 归档时间不超过一周，并及时报病案室登记备案。
三、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，未归档病历需要复印时，应由医护人员护送病案室专人复印。
四、公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复印病历时，持规定的相关证件到医务科办理审批手续后，去病案室调阅及复印病历。
五、本院医师因科研、教学需要查阅病历时需经病历所属科室主任签字，经病案室批准后查阅，查阅后立即归还。
六、按照卫生部《医疗机构病历管理规定》，病案室可提供申请人复印或复制的病历资料，包括：住院病历中的.住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资
料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
七、凡由我院提供给单位或个人的病历资料一律加盖病案室公章，否则无效。
病历管理制度2
一、建立健全医院病历质量管理组织,完善医院"三级"病历质量控制体系并定期开展工作。
三级病历质量监控体系:
1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门为医政科质控办,负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定,并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容,进行量化管理。
3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室病历质量的'评价,特别是重视对兵力内涵质量的审查。
二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》(卫医发[20xx]190号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[20xx]193号)及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求,注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写,如第一助手为进修医师,须由本院医师审查签名。
2、平诊患者入院后,经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
3、新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录,一般患者每周应有1-2次主任医师(或副主任医师)查房记录,并加以注明。
4、重危患者的病程记录每天至少1次,病情发生变化时,随时记录,记录时间应具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。
5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴,严禁丢失。外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程纪录,同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料,如需作为诊断或治疗依据时,应请本院相关科室医师会诊,写出书面会诊意见,存于本院住院病历中。
四、出院病历一般应在3天内归档,特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周,并及时报病案室登记备案。
五、加强病历安全保管,防止损坏、丢失、被盗等,复印病历时,应由医护人员护送或再病案室专人复印。
六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
病历管理制度3
（一）负责集中管理全院病案。
（二）凡出院病案，应于病人出院24小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。
（三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
（四）计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案资料的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要坚持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的`借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，仅有病案资料所反映的情景才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和资料是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改善办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。
12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。
13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。
14、复印时，病案室工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点，按规定复印相关资料，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。
15、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。
16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。
病历管理制度4
1、所有借阅病历均要办理登记手续。
2、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员及因科研教学需要外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
3、除再次入院患者的.旧病历外，其他病历一律不得外借。借阅者只准在病案阅览室查阅，阅后立即归还，不准泄露患者隐私。
4、再次入院的病历可以借出病案室，借出的病历不得随意转借他人。
5、科研病历一律不借出病案室，有特殊需要者，应经医务科批准，并办理有关手续。
6、对出院仍在原出院科室保留的病历，其他科室人员急需应用该病历时，可与病案室联系借用，由病案室提前回收后再办理借阅手续，用完归还病案室。
7、病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，其他人员须经医务科审批方可借阅。实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，经病案室核准后，方可借阅。
8、外单位或个人申请查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件，填写申请单，经医务科严格审批，方可查阅病案资料，复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料。
9、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，在医务科审核公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
10、患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。
11、借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。
12、病案室应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位置，由病案管理人员归档上架。
病历管理制度5
为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国侵权责任法》等法律法规，结合我院实际情况制定我院的病历管理制度：
一、病历保存管理
1、患者住院期间，病历由病区负责保管。
2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。
3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。
4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。
5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以保密。
7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。
二、病历书写
医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
三、病历归档管理
1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，科主任签字7日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。
2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。
3、注意检查首页病历的完整性，病历首页填写正确率在98%以上，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。
4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。
5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单，病区应及时交给病案室，由病案室人员负责将检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中，并做登记记录。
四、病历查阅管理
1、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。
2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向医院医务科提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。
3、公、检、法、医保及卫生行政单位，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明经医务科核准，可以摘录病史，其它任何单位均不能借阅或复印病历。
4、本院医师因医、教、研工作需要查阅病历者在病案室办理相关手续后，方可借阅相关病历。对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，需经医务科批准后借阅；本院医师不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
5、病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患者的病历资料。
6、医院职能部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制。病案室应在及时提供所需病历。如无特殊情况，查阅部门应在三周内归还。
8、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时，必须办妥病历归还手续，有关部门应根据病案室认可印章后，再办理相关离院手续。
五、病历复制管理
医院病案室负责受理下列人员和机构的申请，并按规定提供病历复制或者查阅服务，受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料进行审核。
1、患者本人或者其委托代理人；
2、死亡患者法定继承人或者其代理人。
3、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;
4、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系和授权委托书；
5、申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；
6、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
7、医院可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
8、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:
（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；
（2）经办人本人有效身份证明；
（3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。
（4）保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的`法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
9、按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复印。
10、医院受理复制病历资料申请后，由指定医教科通知病案室，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医教科确认无误后，加盖医院公章证明印记。
11、医院复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
六、病历的封存与启封
1、发生医疗纠纷争议需要封存病历时，应当在医务科、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封。
2、医院申请封存病历时，应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医院可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。
3、医务科负责封存病历的保管。
4、封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。
5、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。
七、病历质量管理
1、按照我院《住院病历质量考核规定》执行。
2、病历质量必须符合我院《住院病历质量评分表》、《运行病历质量评分表》中有关的质量要求。
3、各科主任对病历质量负全面责任。转科病历由出院科室对病历质量全面负责。
八、法律责任
出现下列情况者，当事人承担全部法律责任：
1、违反病案管理制度，泄露患者住院资料，造成侵犯患者隐私权者；
2、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料者；
3、抢夺病历者；
4、遗失病历者。
九、本制度按下发文件日期执行。
病案管理委员会
xx年xx月xx日
病历管理制度6
一、管理办法
1、实行院、科两级质量管理体系加强对住院病历质量的
监督，首先科室主任对本科的病历质量进行全方位的管理。出科病历要达到甲级病历要求。医务部对全院临床科室医疗质量定期检查和不定期抽查，检查形式为：
1.1定期组织全院性医疗质量大检查;
1.2配合值班领导检查;
1.3各种临时性不定期检查。
2 、检查内容
2.1病历书写格式
严格按照20xx年病历书写基本规范要求的书写格式书写。
2.2病历内容
严格按照20xx年病历书写规范对门急诊、住院病历书写
要求进行检查，特别是对病历的内在质量进行检查。例如：入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、病案首页的填写等。特别注重对首诊负责制、查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度医疗核心制度的'落实进行检查。
2.3受检病历由检查者与科室共同随机抽定。
2.4受检科室安排人员同考，发现问题及时沟通交流、确认
3 、由医务部牵头抽调专家组成医疗质量评价组织，成员由科室负责人或学科带头人组成，并根据工作需要临时抽调其人员组成医疗质量评价小组，对临床科室进行质量管理、监督、检查和评价，根据检查结果进行公示、反馈并提出奖惩意见，报经管办直接与科室及个人利益挂钩。
4、病历质量评价采取核算制，直接参与分配中去，尽量联系到个人，不能确定个人的要联系到科室。
二、奖罚措施
1、医院将每次检查及各种随机性抽查的结果，纳入年度优秀病历管理科室评定范围，评出一、二、三等奖。
2、质控科根据终末病历的检查标准，对全院病历进行检查。根据检查情况，评出每季度的优秀病历书写者。
3、对书写有缺陷的病历，扣罚措施以住院病历质量评价
标准为根据，根据检查结果进行公示、反馈并提出奖惩意见，报经管办直接与科室及个人利益挂钩。发现问题，责成当事人立即纠正，处理按《病历质量管理有关规定》执行。
病历管理制度7
一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、咨询和质量管理,组织检查评比及执行奖惩措施。医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等具体的病历质控工作。
二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。
三、病案上架前,由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审,对不符合质量要求的病案提出修改意见。
四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士,负责做好本科室的病案质控的管理工作。其工作职责:
(一)做好本科室病案质量自查工作。仔细核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整,如发现项目不全或记录不完整、不符合规定要求,应及时通知有关医务人员填补或更正。对问题较多需部分或大部分重写的病历,应提出修改意见后退还给书写医生重写。
(二)做好出院病案、卡片的检查与催办工作,防止病案积压,保证归档病案流程的及时性。
(三)对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案,在两周内完成修改、订正,做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求,检查评分达到90分以上。
(四)做好本科室病案的'收集、保管工作,确保住院病案不遗失、不缺损。
五、病案质量检查与奖罚
(一)病案质量检查分院、科两级。各科室病案质量专管员应对每份出院病历先进行自查,确认达标后,在五个工作日内送到病案室。
(二)医院病历质控小组每月随机抽查各病区一定数量的归档病案和运行病案,检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩,奖罚结果公开。
(三)除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外,医院医疗质量管理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查,抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩,奖罚结果公开。
病历管理制度8
参保病人病历是记录诊疗活动的真实记录，是核查医保政策执行情况的'原始资料。为规范保险病人的病历书写，制定以下制度。
1、病人住院期间，其住院病历由所在科室负责整理、统一保管。科室应将收到的住院病人的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病人出院后的住院病历由病案室负责保管。
2、科室必须严格保管病历，严禁病人翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
3、科室经治医生必须如实询问病史，准确记录，如出现因记录失实问题影响患者报销的，由当事人负责。
4、科室诊疗活动必须如实记录医嘱，如因医嘱不符合医保规定，后果由当事人负责。
5、辅助检查，必须下医嘱，在病程记录中有上级查房意见，常规检查外的辅助检查要说明检查的原因。检查分析结果必须体现在病程记录中。
6、出院诊断、病种定额、辅助检查之间，必须具备严格的逻辑判断关系，严谨套用病种、诊疗目录。
病历管理制度9
1.建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。三级病历质量监控体系：
1.1一级质控小组由各科治疗小组组长（副主任医师以上人员担任）、主管医师、责任护士组成，负责本治疗组病历质量检查。
1.2二级质控由科主任、质控医师（由主治医师以上职称的医师担任）、护士长组成。负责本科室对门诊病历、运行病历、存档病案等每月进行抽查。
1.3三级质控由业务副院长、质控办、院医疗护理质量管理委员会专家、及有经验、责任心强的医护人员、医院病案室专职质量管理人员组成，每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价。并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
2.贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发[20xx]4号）、《医疗机构病历管理规定》及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
3.加强对运行病历和归档病案的.管理及质量监控。
3.1病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写。
3.2平诊患者入院后，医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，首次病程记录原则上应在8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3.3新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。
3.4重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。
3.5各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
4.出院病历一般应在5天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。
5.加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室专人复印。
6.依据《蚌埠三院医疗质量管理奖惩细则（试行）》和《关于对病历书写存在重大缺陷的奖惩规定》的要求，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
病历管理制度10
为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制，现就病历质量管理作如下规定：
（一）基本要求临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的`质量要求。
1、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历，年总病历质量甲级率>95%。
2、病历管理职责范围：
（1）住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量，以及对实习生病历书写的检查、指导。
（2）主治医师：除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实（包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等）。
（3）主任（副主任）医师：除把握全面病历质量外，重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等。
（二）管理基本流程
1、自我登记：住院医师在各自治疗组内，对自己书写和负责的出院病历，根据医院病历书写登记本进行完整登记。其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记。
2、自我评估：主治医师在各自治疗组内，用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录。
3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案。
4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估，并记录在案。
5、各级医师在晋升申报时，医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估。
（三）处罚细则：
凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：
1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级;同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。
2、住院医师（晋升主治医师前）及主治医师（晋升副高医师前）：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者，延缓一年晋升和聘任;同时扣发当月奖金。每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。
3、副主任医师（晋升主任医师前）：一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5%或以上的，延缓一年晋升和聘任;同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。
4、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者，扣发当月奖金，每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。
5、进修医师：在其书写的病历中，一年内出现三份乙级病历者，不发结业证。若查到丙级病历者，则取消其进修资格，改为参观学习。
病历管理制度11
一、病历是医务人员在医疗活动中依职权制作的公文书证，具有重要的医疗、科研价值，也是法律意义上的医疗行为证据。卫生院病案室负责本院的病历和病案的保存与管理工作。制定本制度是为了保证病历管理能够符合卫生部制订的《医疗机构病历管理规定》。
二、卫生院病历和病案管理严格遵守国务院卫生行政部门卫医发[20xx]193号文件发布的《医疗机构病历管理规定》，在具体工作中，要求卫生院全体医务人员和行管人员严格遵守。
三、本院门、急诊病历由患者自行负责保管，就诊人如因门、急诊医疗问题向卫生院提出交涉意见，必须出示在我医院就诊的门、急诊病历。住院病历由卫生院病案室负责保管。
四、严格住院病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，严格杜绝他人抢夺、窃取病历资料。除负责诊疗患者的医务人员及医疗服务质量监控人员外，任何人不得擅自查阅患者病历资料。因科研、教学需要查阅的，必须经医务科同意，查阅后必须及时归还并不得泄露患者的隐私。
五、病人住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管，所收到的'各种资料应当及时归入住院病历，按规定要求粘贴妥当。患者出院后，由病区负责医师审查归档后，由病案室安排专人负责集中、统一保存及管理。
六、卫生院只受理以下人员的复制、复印病历申请：一是患者本人或其代理人;二是死亡患者近亲属或其代理人;三是有合法资质的保险机构。复印复制仅限于病历中的客观性病历资料部分，患者及上述其他复印人不得要求复印、复制病历中的主观性病历资料部分，但可以要求医患双方当面予以封存。住院病历离开病区或进行复印、复制，卫生院应指定专人负责携带和保管。按照《医疗事故处理条例》第十条规定，复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。
完成书写之后。复印复制工作应有申请人在场情况下，由卫生院工作人员操作，经申请人核对无误后，加盖卫生院公章，并按规定收取申请人工本费后交给申请人。
八、发生医疗事故争议时，卫生院应当在患者或其代理人在场的情况下封存病历的主观性资料，包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历可以是患方在场复印的复印件，封存的病历资料，由卫生院医务科安排专人保管。如果在解决医疗事故争议过程中需要拆封，封存时的签字人应当在场。
病历管理制度12
（一）负责集中管理全院病案。
（二）凡出院病案，应于病人出院24小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。
（三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
（四）计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案资料的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要坚持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，仅有病案资料所反映的情景才是最真实、最确切的'，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和资料是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改善办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。
12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。
13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。
14、复印时，病案室工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点，按规定复印相关资料，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。
15、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。
16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。
病历管理制度13
一、医院病案管理小组负责全院病历（门诊、住院）的质量管理工作。严格按照《医疗机构病历管理规定》管理。
二、门诊和住院病人应有完整的`病历。门诊病历未建档的，由患者保管；已建档的门诊病历由挂号室负责存放、保管。住院病历由病案管理员负责整理、存档，并在病房保管。
三、病历的日常管理制度
1、由病案管理员负责管理住院病历资料。
2、出院、转院、死亡病历应在病人出院时完成，经主治医师和护士长进行质量检查，签字后存档。
3、住院病历不外借。
4、使用病历时，由病历管理人员负责提供和归档。
5、保持病历整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
6、严守病历资料保密制度。
7、住院病历原则上要永久保存。
四、病历借阅制度
1、严格按照《医疗机构病历管理规定》执行病历的借阅和复印。
2、病历只限本院医生在本院内查阅。
3、患者看门诊或再次住院需参阅病历时，应由本院医师办理，不得委派患者或患者家属借阅。
4、凡借阅病历，不得进行涂改、玷污、拆散、换页、丢失。
病历管理制度14
（一）负责集中管理全院病案。
（二）凡出院病案，应于病人出院24小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。
（三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
（四）计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案资料的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要坚持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，仅有病案资料所反映的'情景才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和资料是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改善办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。
12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。
13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。
14、复印时，病案室工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点，按规定复印相关资料，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。
15、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。
16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。
病历管理制度15
一、基本要求
（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（二）医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应当使用蓝黑或碳素墨水钢笔书写。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
（三）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（四）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
（五）手写的病历文书出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签字。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。打印的医疗文书出现错字时，所在页必须重新打印。上级医务人员应在规定时限内审查修改下级医务人员书写的病历资料。
（六）病历应当按照规定的内容、格式书写，并由相应医务人员签字。实习医务人员、进修医务人员、试用期医务人员书写的`病历，应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。
（七）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（八）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
二、门（急）诊病历书写的基本要求
（一）要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯或工作单位或住所由患者或患者家属在挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记录于病历上，由医师书写签字。
（二）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应当写明“初诊”字样。
（三）每次诊察，均应当填写日期，急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
（四）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
（五）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
（六）请求他科会诊，应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
（七）被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
（八）门（急）诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
（九）门（急）诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。
三、住院病历书写的基本要求
（一）住院医师要为每一位新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记录日期、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女性患者月经史、婚育史、家族史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。
（二）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应当即刻检查填写。
（三）住院医师书写病历，主治医师应当审查修正并签字。
（四）若病房设有实习医师，亦可由实习医师书写，但需由带教住院医师审查签字认可，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。
（五）再次入院者应当写再次入院病历。
（六）患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
（七）病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间；病程记录由经治医师负责记录，上级医师应当及时进行检查，提出同意或修改意见并签字。
（八）科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应当做详细记录。请其他科室医师会诊者，由会诊医师填写记录并签字。
（九）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应当详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
（十）凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
（十一）凡决定转诊、转科或转院的患者，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
（十二）各种检查回报单应当按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
（十三）出院总结和死亡记录应当在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应当建立随诊制度），由经治医师书写，主治医师审查签字。
（十四）死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应当记录抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡在本院做病理解剖的患者应当有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应当做详细记录。
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