分级管理制度（精选20篇）
在现实社会中，制度对人们来说越来越重要，制度就是在人类社会当中人们行为的准则。你所接触过的制度都是什么样子的呢？以下是小编为大家整理的分级管理制度，仅供参考，希望能够帮助到大家。
分级管理制度 1
1、按照国家、省、市妇幼卫生工作部署要求，有效控制影响剖宫产的医源因素、社会因素，加大宣传教育力度，完善相关制度，提高助产技术，实现有效降低剖宫产率的目标。
2、非医学指征剖宫产率控制在30%以内。
3、妇产科医务人员严禁实施趋利和避责行为的剖宫产手术，切实降低剖宫产率。
4、妇产科医务人员要采取有效措施，大力提倡和促进自然分娩。加强对孕妇进行相关知识的宣传，提高孕妇及其家属对自然分娩的认识，帮助他们树立正确的分娩观，积极促进自然分娩。
5、完善制度建设。加强产科质量关键环节的管理，采取多种措施减少产程中不必要的医疗干预，减少并发症，提高助产质量。
6、必须严格熟练掌握剖宫产手术医学指征，做到科学手术，严禁开展无手术指征及择期的剖宫产手术。
7、实行剖宫产手术院长签字制度。所有剖宫产术必须经科主任批准，并填报《医院剖宫产手评估审核表》，经主管院长（医务科）批准签字后方可进行；休息日急诊剖宫产手术必须经请示批准后方可实施。
8、在临床应用过程中，对于没有剖宫产指征，孕妇及其家属要求实施剖宫产手术的，产科医生及助产人员要耐心细致地进行解释；对符合剖宫产手术医学指征的，也要向其充分讲清剖宫产手术的.利弊，在知情同意的原则下，严格履行手术签字手续。
9、改变服务模式。要改变传统的助产模式，实行人性化、个性化、科学化的导乐助产模式。让孕产妇及家人能预先充分了解产程的进展，减少因信息不足造成的焦虑和紧张，降低因精神因素导致难产的发生。
10、分娩过程中要配有助产士陪同，产科医生要及时检诊，增加产妇及其家属的安全感及自信心。
11、严格执行高危孕产妇分级管理制度，及时做好高危孕产妇的转诊工作。高危孕妇剖宫产手术必须有儿科医师在场。
12、医务科要加大监管和专项督查工作力度。对不遵循手术指征盲目实施剖宫产手术，使剖宫产率居高不降要按制度严肃处理。
分级管理制度 2
为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药合使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和安全，根据原卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部令第84号)和《重庆市抗菌药物临床应用分级管理目录(20xx年版)》特制定我院抗菌药物分级管理制度。
一、本院目录根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。
二、本院目录是抗菌药物分级管理的最低要求。各科室可根据本科室具体情况将“非限制使用级”品种提升为“限制使用级”，或将“限制使用级”品种提升为“特殊使用级”以加强管理，但不得下调抗菌药物管理级别。
三、各科室应加强医师抗菌药物使用权限分级管理，建立培训、考核和权限授予机制，有效控制限制级和特殊级抗菌药物使用。
(一)我院按以下原则授予抗菌药物使用权限：各级医师均具有非限制使用级抗菌药物处方资格。主治级以上专业技术职称医师具有限制使用级抗菌药物处方资格。副高级以上专业技术职称医师具有特殊使用级抗菌药物处方资格；无副高以上专业技术职务任职资格医师的科室由科室主任开具处方或医嘱。
(二)医务科要定期组织对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核，合格者方可获得相应的处方和调配权限。
(三)严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。住院病人使用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。
(四)因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的'必要手续。
四、使用《目录》以外的抗菌药物品种，应当有充分的循证医学证据，使用前应当按抗菌药物品规填写《重庆市医疗机构抗菌药物临床应用备案表》，并报药剂科，由药剂科向卫计委。
分级管理制度 3
量化分级管理是一种实行标准化操作的管理模式，从目标出发，使用科学、量化的手段进行组织体系设计和为具体工作建立标准的理论。量化分级管理作为一种较为科学的卫生管理模式和路径选择，在实际管理工作中可操作性强，目前已在食品、公共场所等卫生监督工作中推广使用。此次编制《消毒产品生产企业卫生监督量化分级管理制度》旨在将量化分级管理的思想引入到消毒产品生产企业卫生监督工作中，加强对消毒产品生产企业监督管理力度，实现消毒产品生产企业卫生监督由定性管理向定性与定量相结合管理模式转变。
一、制定原则
1、科学性原则：纳入考评的每个指标能独立提供信息，反映消毒产品生产企业的实际情况，各指标既相对独立，又相互关联，使指标体系成为一个有机整体。
2、代表性原则：考评表中选择的均是一些具有代表性的，对企业的生产和质量控制具有重大意义的指标，同时将一些对企业未来发展具有引导作用和监控作用的指标也纳入指标体系。
3、完备性原则：整个指标体系当力求全面客观，能够反映评价对象的整体情况，以达到全面反映消毒产品生产企业卫生监督量化评价的本质和评价目标。当然在满足评价要求的情况下，尽可能简化评价指标，以利于评价工作的开展。
二、量化指标
根据《消毒管理办法》、《消毒产品生产企业卫生规范》《消毒产品标签说明书管理规范》等要求，考评表制定了六大类指标体系，分别为：卫生质量管理、从业人员卫生要求、物料和仓储要求、检验质量控制、生产区卫生管理和产品外包装。在每大类指标下又设定若干子指标，用于具体卫生要求的评价。每类指标根据不同的卫生权重指数，设定不同的分值，并细化到每个子指标中，以便于实际操作。
三、量化评分
1、在评价各消毒产品生产企业时，可以有合理缺项，但分值需标化。
标化分=实得的`分数/该单位应得的最高总分×100
根据标化分核定等级，具体标准如下：
（1）标化分为90分以上者，评为优秀，核定为A级；
（2）标化分为70—89分者，评为良好，核定为B级；
（3）标化分为60—69分者，评为合格，核定为C级；
（4）标化分低于60分者，不予评定等级，责令限期整改，整改后重新量化评定，仍低于60分者，列入消毒产品生产企业黑名单，由当地卫生监督部门定期通报。
2、消毒产品生产企业监督频次可参考其卫生信誉度等级确定，等级越高，监督频次越低，不同卫生信誉度等级的最低监督频次具体如下：
（1）A级，不少于1次/年；
（2）B级，不少于2次/年；
（3）C级，不少于3次/年；
（4）未评定等级生产企业，监督频次不少于1次/季，并列入重点监管黑名单。
四、考评公示
各辖区卫生监督机构依据《消毒产品生产企业卫生监督分级量化评分标准》，每两年集中组织对当地消毒产品生产企业进行一次量化分级评定，凡未达到评定等级的生产企业，在规定时限完成整改后，可向当地卫生监督机构主动审请一次补评。辖区卫生行政部门根据消毒产品日常监督管理情况，每季度公示一次量化分级情况，重点列出未评定等级需加强监管的消毒产品企业名单，期间符合下列条件之一的企业，评定等级自动降低一个档次：
（1）企业三次受到卫生监督部门协查并查实的；
（2）两次以上对卫生监督机构下达整改要求置之不理的；
（3）因违法违规生产销售消毒产品，受到《特别规定》相关条款处罚的。
年度两次公示均列入未评定等级的消毒产品生产企业，当地卫生监督机构对其年度综合监督意见评定为不合格消毒产品生产企业；在一个许可周期内，两年综合监督意见评定为不合格的企业，卫生许可证到期后将不予延续。消毒产品生产企业三次列入未评定等级的消毒产品生产企业，由当地卫生监督部门组织约谈企业负责人，责令限期完成整改，如其未按要求整改到位，可上报省级卫生行政部门依法注销企业消毒产品卫生许可证。
分级管理制度 4
一、分级原则
(一)“非限制使用”药物(即首选药物、一线用药)：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
(二)“限制使用”药物(即次选药物、二线用药)：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。
(三)“特殊使用药物”(即三线用药)：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵，使用应有严格的指征或确凿的依据。
(四)本院“抗菌药物分级管理目录”(见附件二)由医院药事管理委员会制定，新药引进时应同时明确其分级管理级别。药事管理委员会要有计划地对同类或同代抗菌药物轮流使用，具体由药剂科组织实施。
二、使用原则与方法
(一)总体原则：严格使用指征、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。
(二)具体使用方法
1、一线抗菌药物所有医师均可以根据病情需要选用。
2、二线抗菌药物应有用药依据，根据病情需要由主治及以上医师签名方可使用。
3、三线药物使用必须严格掌握指征，需经过相关专家讨论，由医疗组长或科主任签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的'，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。
4、下列情况可直接使用一线以上药物进行治疗，但若培养及药敏证实第一线药物有效时应尽可能改为第一线药物。
(1)感染病情严重者如：
①败血症、脓毒血症等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、dic等合并症；
②中枢神经系统感染；
③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；
④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；
⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；
⑥重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；
⑦有混合感染可能的患者。
(2)免疫功能低下患者发生感染时，包括：
①接受免疫抑制剂治疗；
②接受抗肿瘤化学疗法；
③接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；
④血wbc<1x109/l或中性粒细胞<0.5x109/l；
⑤脾切除后不明原因的发热者；
⑥艾滋病；
⑦先天性免疫功能缺陷者；
⑧老年患者。
(3)病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的感染。
分级管理制度 5
分级护理是根据对病人病情和自理能力的评估，给予不同级别的护理，并做出相应的标记，以保证病人得到及时有效的观察。
1、特别护理
1）专人护理，严密观察病情变化，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。
2）运用整体护理的理念做好计划护理，并及时记录相关资料。
3）切实做好各项专科护理、基础护理，严防护理并发症的发生，确保病人安全。
4）保持室内合适的湿度和温度，做好空气消毒。
2、一级护理
1）根据病情变化，及时巡视病人，根据医嘱和病情需要定时监测生命体征，观察用药后的`反应及效果，并做好各项护理记录。
2）加强基础护理，根据医嘱做好口腔护理，加强皮肤护理，预防护理并发症。
3）加强营养，做好饮食指导。
4）注意思想情绪上的变化，做好心理护理。
5）保持室内清洁整齐、空气清新，防止交叉感染。
3、二级护理
1）注意病情变化，及时巡视病人，观察用药后的反应及效果。
2）协助或指导病人做好基础护理，如口腔护理、皮肤护理，预防护理并发症。
4、三级护理
1）定时监测体温、脉搏、呼吸，掌握病人的病情与心理状态。
2）进行健康教育，提高病人自我保健能力。
分级管理制度 6
一、特级护理(专护)
1、指定护理计划并严格按照计划执行，严格观察病人的生命体征和变化，做好重症记录，准确记录出入量。
2、应安置在抢救室或监护病房，设专人24小时护理，准备好抢救药品和器械，随时准备抢救。
3、认真细致做好基础护理，严防各种并发症。
二、一级护理
1、持续室内清洁，整洁，空气新鲜，加强基础护理，预防并发症。
2、严格观察病情，每-分钟巡视一次，定时测量生命体征并观察用药后的反应。
3、制订护理计划，做好护理记录。
4、病人严格卧床休息。
三、二级护理
1、按各科疾病护理常规，保证病人卧床休息，根据病情做适当的床上或室内活动。
2、做好病人的病情观察和基础护理，预防并发症，每1-2小时巡视病房一次。
3、按医嘱协助病人离床活动，生活上给予必要的`照顾。
四、三级护理
1、读出病人遵守院规，保证休息。
2、掌握病人的病情和思想状况。
3、每日测量体温，脉搏，呼吸两次。
4、每日巡视病人两次，直到病人生活饮食等并进行卫生宣教。
分级管理制度 7
一、分级标准
（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；
（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；
（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：
1、具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；
2、需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；
3、疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；
4、价格昂贵的抗菌药物。
二、使用原则与方法
（一）使用原则：严格使用指证、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。
医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。
（二）具体使用方法
1、非限制使用级抗菌药物——处方及医嘱所有医师均可以根据病情需要选用。
2、限制使用级抗菌药物——应根据病情需要，处方及医嘱由主治及以上医师签名方可使用。
3、特殊使用级抗菌药物——使用必须严格掌握指征，需经过相关专家讨论，处方及医嘱由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。
（三）严格控制特殊使用级抗菌药物使用。
特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用，住院期间使用特殊使用级抗菌药物的'出院患者可在门诊取药完成序贯治疗。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的抗菌药物临床应用管理专家会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。具体名单见附件2。
（四）有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：
①感染病情严重者；
②免疫功能低下患者发生感染时；
③已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。使用时间限定在24小时之内，其后需要由具有处方权限的医师完善处方。
（五）根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。临床微生物标本检测结果未出具前，可以根据当地和本机构细菌耐药监测情况经验选用抗菌药物，临床微生物标本检测结果出具后根据检测结果进行相应调整。
分级管理制度 8
根据人民卫生出版社《妇产科学（第七版）》，结合本院实际，我院根据剖宫产指征将急诊剖宫产分级，内容如下：
一级急诊剖宫产指征：
脐带脱垂，胎盘早剥，前置胎盘伴出血，子宫破裂，先兆子宫破裂，横位（忽略性肩先露），急性胎儿窘迫，频发晚减，重度变异减速
二级急诊剖宫产指征：
胎头高直后位，前不均倾位，胎头下降停滞，活跃期停滞，潜伏期延长，第二产程停滞，前置胎盘不伴出血，瘢痕子宫，臀位（足先露），横位，面先露，妊娠期肝内胆汁淤积症，脐带缠绕（绕颈两周及以上），子痫前期重度（短时间不能经阴道分娩者），慢性胎儿窘迫，不能纠正的不协调性子宫收缩乏力/过强
三级急诊剖宫产指征：
社会因素，羊水过少，巨大胎儿，头盆不称，引产失败，过期妊娠存在合并症及并发症者，双胎妊娠（第一胎为肩先露或臀先露），联体双胎孕周>26周，阴道横隔，宫颈瘢痕，宫颈肌瘤影响胎先露下者，骨盆出口平面狭窄
分级管理制度 9
为了认真贯彻落实卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔20xx〕38号）、卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》、《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》等规章，特制定本管理规定，希望临床各科室在工作中认真遵守。
一、抗菌药物分级原则
（一）非限制使用级抗菌药物（一级）经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
（二）限制使用级抗菌药物（二级）与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。
（三）特殊使用级抗菌药物（三级）具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；药品价格昂贵的抗菌药物。
二、抗菌药物临床使用分级管理
（一）对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用级抗菌药物进行治疗，主治医师及以下专业技术职务任职资格的医师可使用；
（二）严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级抗菌药物治疗，中级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权；
（三）临床使用特殊使用级抗菌药物，应当严格掌握用药指征。临床使用特殊使用级抗菌药物应当经抗菌药物管理工作小组认定的会诊人员会诊同意后，由经培训并考核合格的、具有高级专业技术职务任职资格的.医师开具。门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。
特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科等副高级及以上技术职务任职资格的医师和抗感染专业临床药师担任，资格由抗菌药物管理小组负责认定。
（四）紧急情况下，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于一天用量。
（五）在使用特殊使用级抗菌药物前，应做细菌培养与药敏试验，获得药敏试验结果后，参照药敏试验结果调整抗菌药物。
分级管理制度 10
一、麻醉病人的分类
(一)参照美国麻醉医师协会(asa)分级：
ⅰ级：正常健康，无全身疾病的病人。
ⅱ级：轻度系统性疾病
ⅲ级：严重系统性疾病，日常活动受限但不丧失工作能力
ⅳ级：严重的系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁
ⅴ级：不论手术与否，生命难以维持24小时的频死病人
(二)特殊手术麻醉及操作技术：
心脏、大血管手术麻醉；颅内动脉瘤手术麻醉；巨大脑膜瘤手术麻醉；脑干手术麻醉；肾上腺手术麻醉；多发严重创伤手术麻醉；休克病人麻醉；高位颈髓手术麻醉；器官移植手术麻醉；高龄病人麻醉；新生儿手术麻醉；控制性降压；低温麻醉；有创血管穿刺；心肺复苏等。
(三)新开展项目、科研项目。
(四)参考手术分级标准。
二、麻醉医师级别
依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。
(一)住院医师：
1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位，曾从事住院医师岗位工作2年以内者；
2、高年资住院医师：从事住院医师岗位3年以上，或获得硕士学位，取得执业医师资格，并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。
(二)主治医师：
1、低年资主治医师：从事主治医师岗位3年以内，或获得临床博士学位，从事主治医师岗位2年以内者；
2、高年资主治医师：从事主治医师岗位3年以上，或获得临床博士学位，从事主治医师岗位2年以上者。
(三)副主任医师：
1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位3年以内；
2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位3年以上。
(四)主任医师：获得主任医师任职资格，且医院聘任其岗位。
三、各级医师麻醉权限
(一)低年资住院医师：在上级医师指导下可展开asa1-2级病人的麻醉。
(二)高年资住院医师：在上级医师指导下可展开asa2-3级病人的.麻醉，二、三级手术麻醉。
(三)低年资主治医师：可独立展开asa1-3级病人的麻醉，二、三级手术麻醉。
(四)高年资主治医师：可独立展开asa1-4级手术病人的麻醉，三、四级手术麻醉。
(五)低年资副主任医师：可独立展开asa1-5级病人手术麻醉，四级手术麻醉。
(六)高年资副主任医师：指导下级医师操作疑难的麻醉及处置下级医师麻醉操作意外，展开新项目，极高风险手术麻醉等。
(七)主任医师：指导各级麻醉医师操作疑难病人的麻醉及处置下级医师操作意外，展开新技术、新项目的指导，参与极高风险手术麻醉等。
四、特殊麻醉审批权限
(一)高风险麻醉：高度风险麻醉是指麻醉科主任认定的存在高度风险的任何级别手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科决议后行审批或提交业务副院长审批，获准后由指定的高年资副主任医师或主任医师负责实施。
(二)急诊手术麻醉：预期手术的麻醉级别在值班医师麻醉权限级别内时，可施行麻醉。若高风险或预期麻醉超过自己麻醉权限级别时，应紧急报告二线值班，必要时向科主任上报。
(三)新技术、新项目：
①一般的新技术、新项目经科内讨论。同时按照《医疗技术临床应用资格能力评价和授权制度》的相关程序进行审批备案；
②高风险的新技术、新项目须经科内讨论后上报医院审批。
五、麻醉医师资格分级授权程序
(一)麻醉医师可独立承担麻醉时，或麻醉医师根据前述有关条款需晋级承担上一级麻醉权限时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，书写述职报告，填写“西双版纳州人们医院麻醉医师资格准入申请表”交科室质量安全管理小组；
(二)科室组织科内质量安全管理小组对其技术水平和操作能力评价后，提交医务科；
(三)医务科组织相关专家，对其进行理论及技能考核、评估；
(四)通过考核后，提交医院医疗质量与安全管理委员会审核通过麻醉医师资格分级授权，并公示结果；
(五)医务科下发授权通知。
六、监督管理
(一)医务科、质控办履行管理、监督、检查职责；
(二)按照本制度与程序对麻醉医师资格分级授权进行准入和动态管理；
(三)不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目中。
分级管理制度 11
一、分级原则
（一）“非限制使用”药物（即首选药物、一线用药）：疗效好，副作用小，细菌耐药性小，价格低廉的抗菌药物，临床各级医师可根据需要选用。
（二）“限制使用”药物（即次选药物、二线用药）：疗效好但价格昂贵或毒副作用和细菌耐药性都具有一定局限性的`药物，使用需说明理由，并经主治及以上医师同意并签字方可使用。
（三）“特殊使用药物”（即三线用药）：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，其处方须由副主任、主任医师签名方可使用。
（四）本院“抗菌药物分级管理目录”（见附件）由医院药事管理委员会根据指导原则和卫办医发〔20xx〕38号）的规定制定，该目录涵盖全部抗菌药物，新药引进时应同时明确其分级管理级别。
药事管理委员会要有计划地对同类或同代抗菌药物轮流使用，具体由药剂科组织实施。
二、使用原则与方法
（一）总体原则：严格使用指针、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。
（二）具体使用方法
1、一线抗菌药物所有医师均可以根据病情需要选用。
2、二线抗菌药物应根据病情需要，由主治及以上医师签名方可使用。
3、三线药物使用必须严格掌握指针，需经过相关专家讨论，由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。
4、下列情况可直接使用二级及以上药物。
（1）重症感染患者：包括重症细菌感染，对一线药物过敏或耐药者，脏器穿孔患者。
（2）免疫功能低下患者伴发感染。考核办法
（一）药事管理委员会、药剂科及医务科定期开展合理用药培训与教育，督导本院临床合理用药工作；依据《指导原则》和《实施细则》，定期与不定期对各科室应用抗菌药物进行监督检查，对不合理用药情况提出纠正与改进意见。
（二）将抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室综合目标管理考核体系。
（三）检查、考核办法：定期对门、急诊处方、住院病历包括外科手术患者预防性使用抗菌药物情况进行随机抽查。
1、门诊、急诊抗菌药物检查考核要点：
患者基本情况书写，包括年龄、性别、诊断；
抗菌药物使用情况，包括名称、规格、用法、用量、给药途径、是否按抗菌药物分级管理规定用药等。
2、住院病人抗菌药物检查考核要点：
（1）抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种和超越说明书范围使用时是否分析说明理由，并在病程记录上有所记录；
（2）抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级使用时，是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有所反映；
（3）抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程记录上有所记录；
（4）使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是否已在病程记录上说明理由。
（四）对违规滥用抗菌药物的科室及个人，医院将进行通报批评，情节严重者，将降低抗菌药物使用权限，直至停止处方权。
分级管理制度 12
一、目的：
对采购过程进行控制，确保产品符合规定要求，及时有效地满足服务需求。
二、范围：
1、二级采购是指对各管理中心（处）日常服务所需的零星低值、易耗物品以及突发性事件所需的物品采购。
2、一级采购指有一定需求周期可预计的公司行政与人力资源部统一采购的批量物品，含特约委外服务采购。一级采购执行公司质量手册zswy/zc—08、b/0《采购控制程序》。
三、职责：
1、管理中心（处）负责二级采购，（详见二级采购目录）。物品检验员（兼职）负责采购和物品验证及物品的发放登记。二级采购申请仍需公司职能部门及分管领导、总经理审核、批准。
2、二级采购人员职责：
（1）负责管理中心（处）办公、工程、保安、保洁用品的采购、登记和领发工作。
（2）掌握各类采购物品的性能用途。
（3）及时了解各类采购物品的市场价格行情。
（4）及时了解管理中心（处）的`采购需求情况，并根据需求提出采购建议。
（5）负责建立本单位的物品采购台帐、物品供应商档案等。
（6）积极参加公司及外部开展的采购培训课程，提高采购业务水平。
（7）协助公司一级采购人员完成公司一级采购任务。
四、二级采购程序规定：
1、各部门、管理中心（处）每月25日前将采购计划报公司行政与人力资源部，经分管领导审核、总经理审批后，由管理中心（处）派专人到合格供应商处采购。各部门、管理中心（处）质检员验证、验收必须将合格证明贴在采购任务单检测结论栏进行物品登记、发放，每月25日盘存一次，详见采购流程图，建立物品进、出、存二级台帐。
2、采购方式：
（1）通知公司确定的合格供方配送。
（2）到最近的经销商或百货批发市场采购（必须符合合格供方条件）。
3、采购物品时，供应商必须提供生产厂家产品检验合格证。
4、采购人员必须对采购物品进行验证、及时登记，填写《物品登记表》、《物品发放验收表》。
5、公司行政与人力资源部每月1—2次，管理中心（处）经理、主任每月2—4次凭采购计划对采购工作进行监控、检查，填写《采购监控检查表》。
6、每月25日前将当月一级、二级采购物品的《采购任务单》、《物品发放验收表》原件，购货发票交至行政与人力资源部备存、审核。各管理中心（处）负责人在采购任务单签字有效，行政与人力资源部实行统一报销。
7、各管理中心（处）不得擅自超限额采购物品，若经检查发现严肃查处。
（1）限额：二级采购金额：写字楼每月不得超过500元；住宅小区每月不得超过300元。
（2）罚责：第1次罚款50元，第2次罚款100元，第3次罚款500元，3次以上责任人降薪一级。
五、本规定由公司行政与人力资源部负责解释。
分级管理制度 13
1.特级护理
1.1指征：
1.1.1病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
1.1.2重症监护患者；
1.1.3各种复杂或者大手术后的患者；
1.1.4严重创伤或大面积烧伤的患者；
1.1.5使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
1.1.6实施连续性肾脏替代治疗(crrt)，并需要严密监护生命体征的患者；
1.1.7其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
1.2护理要求：床头及病员一览表上以特护标记表示
1.2.1设立护理组，安排熟悉业务的'护士，每日早、中、晚三班，24小时专人看护，并班班交接。
1.2.2安置病人于重症病房或单人病房。
1.2.3严密观察患者病情变化，监测体温、脉搏、呼吸、血压及其他观察指标，并做好记录。
1.2.4抢救仪器、器械和药物呈备用状态，一旦发生变化，立即投入抢救，并做好抢救物品的处理工作。
1.2.5及时正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施。
1.2.6按常规落实各项护理操作措施，保证各种导管畅通，保持导管口的清洁并定时消毒，详细记录引流量及色泽情况。
1.2.7按时认真填写重危护理记录单，要求能反映病情的动态变化、所采取的护理措施和效果评价。
1.2.8了解影响病人心理的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，并进行卫生健康指导。
1.2.9做好基础护理和生活护理
1.2.9.1每日更换床单位及衣裤，保持床单位整洁，一旦污染，及时更换。
1.2.9.2在病情许可下，每日床上擦身1次，并进行会阴护理。
1.2.9.3口腔护理每日2-3次，洗脸和头发护理每日2次。
1.2.9.4每两小时翻身(或遵医嘱)，压疮护理每日3次。
2.一级护理
2.1指征
2.1.1病情趋向稳定的重症患者；
2.1.2手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
2.1.3生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
2.1.4生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
2.2护理要求：床头及病员一览表上以一级护理标记表示
2.2.1严密观察病情，每30-60分钟巡视一次。
2.2.2正确及时执行医嘱，落实各种治疗护理措施，
2.2.3按照专科要求做好各种导管护理，保持导管通常，观察引流液，并做好记录，定时弃去引流液，并按医嘱要求做好标本留置和送检。根据患者病情，测量生命体征；
2.2.4加强基础护理，预防护理并发症
2.2.4.1做好皮肤护理，头发、会阴护理每日1-2次
2.2.4.2禁食、昏迷病人口腔护理每日2次，其他病人协助刷牙。
2.2.4.3督促病人经常翻身，术后或昏迷病人协助翻身每2小时1次，并做好压疮护理。
2.2.5生活上给予周密照顾，协助完成各种需要。
2.2.6认真做好心理护理及健康教育。
3.二级护理
3.1指征：
3.1.1病情稳定，仍需卧床的患者；
3.1.2生活部分自理的患者。
3.2护理要求：床头及病员一览表上以二级护理标记表示
3.2.1注意观察病情，观察特殊治疗和特殊用药后的反应及效果，每1-2小时巡视一次；
3.2.2根据患者病情可在床上或床边进行轻度活动。
3.2.3协助病人做好晨、晚间护理，并鼓励病人多翻身，生活不能自理者，协助完成各种需要。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
3.2.4根据不同疾病，提供相关的健康指导。
4.三级护理
4.1指征
4.1.1生活完全自理且病情稳定的患者；
4.1.2生活完全自理且处于康复期的患者。
4.2护理要求：床头及病员一览表上以三级护理标记表示每日巡视2次，掌握病情变化及思想情况，注意病人的饮食及休息，每日测量体温、脉搏、呼吸。督促病人遵守院规，做好健康教育观察患者病情变化；
5.基础护理指征：
凡住院患者，按护理级别要求分别实施基础护理工作。
护理要求：
5.1床单位：床单位清洁平整，无污物、皮屑，床头柜清洁整齐，床下地面无杂物，患者衣裤清洁。
5.2头发、胡须：清洁整齐、无臭味，胡须短。
5.3口腔：有与病情相适应的护理措施，口腔清洁无残渣、无口臭。
5.4皮肤、会阴：清洁无污迹，无胶布痕迹。
5.5指(趾)甲：剪平，无污垢。
5.6各种引流管：固定正确，无扭曲，管壁清洁，引流管通畅。
5.7按时巡回，解决患者生活需求，如喂饭、擦身。
5.8药、饭、水送到床边。
5.9预防压疮：要求翻身有记录，体位放置正确、舒适，无压疮发生。
分级管理制度 14
4月21日，国家卫健委发布《医疗质量安全核心制度要点》，其中提到抗菌药物分级管理制度。《要点》有18项核心制度。分别为首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度。
一、抗菌药物分级管理制度
根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级；
医疗机构应当严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限，并定期调整；
医疗机构应当建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库，按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程；
医疗机构应当按照抗菌药物分级管理原则，建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的.管理制度和具体操作流程。
二、抗菌药物使用大幅下降
国家卫生计生委公布近5年的全国范围监测数据显示，我国抗菌药物临床使用率和平均费用呈下降趋势。国家卫生计生委出版的《中国抗菌药物临床应用管理和细菌耐药现状》报告显示：
从20xx年到20xx年，全国住院患者平均抗菌药物使用率从67.3%下降到39.1%；门诊患者抗菌药物使用率从19.4%下降到9.4%；抗菌药物占药品总收入比例从19.7%下降到11.3%，人均抗菌药品费用呈现递减趋势。
三、多地基层抗菌药物限制使用
北京市卫生和计划生育监督所发布的20xx年12月《北京卫生监督行政处罚公示》显示：
北京家圆医院有限公司因违反《抗菌药物临床应用管理办法》第五十条第（一）项相关规定，被警告、罚款10000元。
除北京外，20xx年3月，四川成都市就因“擅自使用抗菌药物开展静脉输注活动”处罚了6家诊所，最高罚款近两万，并且市卫计委将行政处罚在卫生官网上进行了公示。
江苏则规定7类抗生素村卫生室不得采购。从20xx年4月开始，按照江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录规定，村卫生室不允许采购以下抗生素：
阿洛西林、阿莫西林克拉维酸、头孢噻肟、头孢克肟、头孢唑肟、阿奇霉素注射液、左氧氟沙星注射液。
除基层外，据媒体报道，根据《广东省深化医药卫生体制综合改革实施方案》，广东将在全省二级以上公立医院逐步停止门诊患者静脉输注抗菌药物。
随着抗菌药物分级管理成为建设现代医院的要求之一，可见，对于抗菌药物的使用限制除基层和部分二级以上医院外，还将进一步推开。
分级管理制度 15
1目的
安全生产风险分级管控是企业安全管理的核心，风险分级管控过程中确定的典型控制措施是隐患排查的重要内容。风险分级管控体系是职业健康安全管理体系和安全生产标准化相关要求的深化。
本制度用于规范和指导本公司开展风险分级管控工作，通过识别所有常规和非常规的生产活动、设备设施和作业环境存在的风险，强化源头管理，制定出合理的、科学的、经济有效的技术措施、组织措施、管理措施，避免人身伤害、职业病、财产损失和环境破坏，以达到降低风险，杜绝或减少各种隐患，预防生产安全事故的发生的目的。
2适用范围
本制度规定了公司安全生产风险分级管控的目的、安全生产分级管控责任部门、职责、工作内容等相关事宜。
本制度适用于公司全体成员。
3责任部门和职责
公司安全生产风险分级管控领导小组由主要负责人、分管负责人以及各职能部门负责人组成。具体人员组成以公司双重预防体系建设组织领导机构成立文件为准。
相关责任部门及职责如下：
3.1总经理职责
（1）全面组织、监督、指导、考核安全生产风险分级管控的开展及各项措施的落实；
（2）传达学习和贯彻关于两个体系有关政府文件、精神和要求；
（3）组织编制符合要求、满足公司实际运行状况的《安全生产风险分级管控与隐患排查体系实施方案》；
（4）组织全面展开工作，明确各单位进度和质量要求，适时指导和调度，并组织制定考核办法；
（5）保证两个体系建设及运行期间资源、经费投入的有效实施；
（6）组织评审风险分级管控清单，并审定发布；
（7）定期参加安全生产风险分级管控与隐患排查体系工作专题会，固化成果、健全档案，持续降低事故风险。
3.2安全管理人员职责
（1）组织拟定满足公司实际运行状况的双重预防体系建设实施方案、风险分级管控管理制度等体系文件、编制双重预防体系教育培训计划，风险评价准则，隐患排查治理计划等制度文件；
（2）组织开展公司双重预防体系教育培训，对全体员工分层次、分阶段进行教育培训，记录、评估培训情况并对受训人员进行考核，汇总考核结果并按奖惩办法提交奖惩结果给财务人员；
（3）组织各部门按计划开展风险点排查、危险源辨识、风险评价等工作，确定重大风险，汇总各部门风险分析结果并组织风险分级管控评审会议；
（4）组织风险告知培训，组织各部门对存在风险和职业病危害风险的工作场所区域设置风险警示标志、风险告知卡。
（5）建立常态机制、加强动态管理，每年至少一次对风险点清单进行调整，遇有法规变动、重大人事调整、工艺变更、更改扩项目、原料、设备、产品变动等及时进行风险评估，确保风险点处于有效管控中。
3.3各部门负责人职责
（1）按计划推进落实双重预防体系建设实施方案等体系文件的相关要求；
（2）组织本部门员工配合公司双重预防体系教育培训，组织实施考核并按奖惩办法提交奖惩结果给安全管理人员；
（3）组织开展本部门风险点排查、危险源辨识、风险评价等工作，汇总风险分析结果提交给安全管理人员；
（4）组织本部门员工配合公司开展风险告知培训，落实存在风险和职业病危害风险的工作场所区域按规定设置风险警示标志、风险告知卡；
（5）总经理和安全管理人员交办的其他工作。
3.4财务科职责
（1）制定双重预防体系建设安全经费使用计划，协助各部门做好经费的提留和使用，保证专款专用并监督其合理使用；
（2）建立相应安全经费的使用台账，做好建设经费使用台账记录；
（3）辅助双重预防体系领导小组建立符合公司运行情况的责任考核制度；
（4）落实各部门开展风险分级管控建设责任考核，依照考核办法对相应人员进行奖惩，做好奖惩记录。
3.5员工职责
（1）熟悉掌握本岗位工艺安全信息，参与公司双重预防体系安全培训；
（2）参与本岗位危险因素辨识，提交辨识结果；
（3）知悉本岗位操作过程中存在的事故风险和安全控制措施；
（4）执行公司关于风险分级管控和隐患排查治理其他相关工作。
4术语和定义
（1）风险
生产安全事故或健康损害事件发生的可能性和严重性的组合。可能性，是指事故（事件）发生的概率。严重性，是指事故（事件）一旦发生后，将造成的人员伤害和经济损失的严重程度。
风险=可能性×严重性。
（2）可接受风险
根据企业法律义务和职业健康安全方针已被企业降至可容许程度的风险。
（3）重大风险
发生事故可能性与事故后果二者结合后风险值被认定为重大的风险类型。
（4）危险源
可能导致人身伤害和（或）健康损害和（或）财产损失的根源、状态或行为，或它们的组合。
在分析生产过程中对人造成伤亡、影响人的身体健康甚至导致疾病的因素时，危险源可称为危险有害因素，分为人的因素、物的因素、环境因素和管理因素四类。
（5）风险点
风险伴随的设施、部位、场所和区域，以及在设施、部位、场所和区域实施的伴随风险的作业活动，或以上两者的组合。
（6）危险源辨识
识别危险源的存在并确定其分布和特性的过程。
（7）风险评价
对危险源导致的风险进行分析、评估、分级，对现有控制措施的充分性加以考虑，以及对风险是否可接受予以确定的过程。
（8）风险分级
通过采用科学、合理方法对危险源所伴随的风险进行定性或定量评价，根据评价结果划分等级。
（9）风险分级管控
按照风险不同级别、所需管控资源、管控能力、管控措施复杂及难易程度等因素而确定不同管控层级的风险管控方式。
（10）风险控制措施
企业为将风险降低至可接受程度，针对该风险而采取的相应控制方法和手段。
（11）风险信息
风险点名称、危险源名称、类型、所在位置、当前状态以及伴随风险大小、等级、所需管控措施、责任单位、责任人等一系列信息的综合。
（12）风险分级管控清单
企业各类风险信息的集合。
5风险评价的范围
风险评价中危险源辨识的范围应覆盖本公司所有的作业活动和设备设施，包括：
（1）规划、设计、建设、投产、运行等阶段；
（2）常规和非常规作业活动；
（3）事故及潜在的紧急情况；
（4）所有进入作业场所人员的活动；
（5）原材料、产品的运输和使用过程；
（6）作业场所的设施、设备、车辆、安全防护用品；
（7）工艺、设备、管理、人员等变更；
（8）丢弃、废弃、拆除与处置；
（9）气候、地质及环境影响等。
6工作程序和内容
6.1风险判定准则结合公司可接受风险实际，制定事故（事件）发生的可能性、严重性和风险度取值标准，明确风险判定准则，以便准确判定风险等级。风险等级判定应按从严从高原则。
6.2风险点确定
6.2.1风险点划分原则
设施、部位、场所、区域：应遵循大小适中、便于分类、功能独立、易于管理、范围清晰的原则。可按照生产装置、储存罐区、装卸站台、作业场所等功能分区进行。
操作及作业活动：应当涵盖生产经营全过程所有常规和非常规状态的作业活动。对于系统或大型机组开、停车，检维修，动火、受限空间等操作难度大、技术含量高、风险等级高、可能导致严重后果的作业活动应进行重点考虑。
6.2.2风险点排查
风险点排查的内容：组织对生产经营全过程进行风险点排查，形成包括风险点名称、区域位置、可能导致事故类型等内容的基本信息，并建立《风险点登记台账》，为下一步进行风险分析做好准备。
风险点排查的方法：按生产（工作）流程的阶段、场所、装置、设施、作业活动或上述几种方法的结合等进行。
6.3危险源辨识
6.3.1危险源辨识的内容
采用适用的辨识方法，对风险点内存在的危险源进行辨识，辨识应覆盖风险点内全部的设备设施和作业活动，并充分考虑不同状态和不同环境带来的影响。
6.3.2危险源辨识的方法
设备设施危险源辨识宜采用安全检查表分析法（SCL）进行辨识，作业活动危险源辨识宜采用作业危害分析法（JHA）进行辨识，复杂的化工工艺，应采用危险与可操作性分析法（简称HAZOP）等方法进行辨识。
7 评价方法
本公司采用JHA+LS分析作业活动风险等级，SCL+LS分析设备设施风险等级，依据企业可接受的范围制定风险等级判定准则及控制措施。
JHA分析法即工作危害分析（Job Hazard Analysis）是一种安全风险分析方法，适合于对作业活动中存在的风险进行分析，制定控制和改进措施，以达到控制风险、减少和杜绝事故的目标。
SCL分析法即安全检查表法（Safety Check List）是将一系列项目列出检查表进行分析，以确定系统、场所的状态是否符合安全要求，通过检查发现系统中存在的安全隐患，提出改进措施的一种方法。检查项目可以包括场地、周边环境、设施、设备、操作、管理等各方面。
LS分析法即风险矩阵法（Likelihood Severity）该法是依据公司生产过程对某项工作或作业过程中风险出现的可能性、严重性、风险度三种判断风险要素演变状况的具体分析做出定量、定性的.评价，包括事件发生的可能性L和事件后果的严重性S，以及与其对应的风险度R。风险度R=事件发生的可能性L×事件后果的严重性S。
8重大风险确定原则
以下情形为重大风险：
（1）违反法律、法规及国家标准中强制性条款的；
（2）发生过死亡、重伤、重大财产损失的事故，且现在发生事故的条件依然存在的；
（3）根据GB 18218评估为重大危险源的储存场所；
（4）运行装置界区内涉及抢修作业等作业现场10人及以上的；
（5）经风险评价确定为最高级别风险的。
9控制措施
9.1控制措施内容
根据风险评价的结果及生产运行情况等，确定优先控制的顺序，采取措施削减风险，将风险控制在可以接受的程度，预防事故的发生。
9.1.1制定控制措施应考虑：
（1）控制措施的可行性；
（2）控制措施的先进性；
（3）控制措施的经济合理性；
（4）企业的经营运行情况；
（5）可靠的技术保证和服务。
9.1.2风险控制措施类别包括：
（1）工程技术措施；
（2）管理措施；
（3）培训教育措施；
（4）个体防护措施；
（5）应急处置措施。
控制措施的制定应优先考虑消除危害，再考虑抑制危害，修订或制定操作规程，最后采用减少暴露的措施控制风险。
9.2评审
风险控制措施应在实施前针对以下内容进行评审：
（1）措施的可行性和有效性；
（2）是否使风险降低至可接受风险；
（3）是否产生新的危险源或危险有害因素；
（4）是否已选定最佳的解决方案。
9.3重大危险源
本公司现阶段不存在重大危险源。
若将来公司因生产环境或法律法规改变而出现重大危险源，则应根据重大危险源要求对本单位的重大危险源实施管理。建立健全管理制度，完善重大危险源的管理档案。确定科学合理的控制措施并落实责任人。定期进行检测、评估、监控，并将报告存入档案。应将重大危险源的有关信息告知从业人员，应有事故应急措施和应急预案，并适时改进和演练，演练应有计划和记录。
9.4重大风险控制措施
依据已确定的评价方法、评价准则，定期进行风险评价。进行风险评价时，应从影响人、财产和环境等三个方面的可能性和严重程度分析，重点考虑以下因素：
（1）冲击和撞击；
（2）火灾和爆炸；
（3）中毒、窒息和触电；
（4）有毒有害物料、气体的泄露；
（5）其他化学、物理性危害因素；
（6）人机工程因素；
（7）设备的腐蚀、缺陷；
（8）对环境的可能影响等。
需通过工程技术措施和（或）技术改造才能控制的风险，应制定控制该类风险的目标，并为实现目标制定方案。
属于经常性或周期性工作中的不可接受风险，不需要通过工程技术措施，但需要制定新的文件（程序或作业文件）或修订原来的文件，文件中应明确规定对该种风险的有效控制措施，并在实践中落实这些措施。
对于某些重大风险，可同时采取上述规定的措施。
在确定重大风险时，应考虑：
（1）有关法规、标准的要求；
（2）风险发生的可能性和后果的严重性；
（3）企业的声誉和社会关注程度等。
通过风险评价结果，即风险度R值的大小，将风险进行等级划分，确定重大风险，按优先顺序控制治理，填写重大风险及控制措施清单并上报。
9.5风险分级管控
9.5.1风险分级
选择风险矩阵（LS）法进行风险评价分级后，确定相应原则，将同一级别或不同级别风险按照从高到低的原则划分为重大风险、较大风险、一般风险和低风险，分别用“红橙黄蓝”四种颜色标示，实施分级管控。
9.5.2风险分级管控的要求
风险分级管控应遵循风险越高管控层级越高的原则，对于操作难度大、技术含量高、风险等级高、可能导致严重后果的作业活动应重点进行管控。上一级负责管控的风险，下一级必须同时负责管控，并逐级落实具体措施。根据风险分级管控的基本原则，结合机构设置情况，本公司各级风险的管控层级分为公司级、车间（部门）级及岗位级三级进行管控。
9.5.3编制风险分级管控清单
在每一轮风险辨识和评价后，编制包括全部风险点各类风险信息的风险分级管控清单，并按规定及时更新。
10文件管理
完整保存体现风险管控过程的记录资料，并分类建档管理，包括风险管控制度、风险点台账、危险源辨识与风险评价表，以及风险分级管控清单等内容的文件化成果；
涉及重大风险时，其辨识、评价过程记录，风险控制措施及其实施和改进记录等，应单独建档管理。
11分级管控的效果
通过风险分级管控体系建设，至少在以下方面有所改进：
（1）每一轮风险辨识和评价后，应使原有管控措施得到改进，或者通过增加新的管控措施提高安全可靠性；
（2）重大风险场所、部位的警示标识得到保持和改善；
（3）涉及重大风险部位的作业、属于重大风险的作业建立了专人监护制度；
（4）员工对所从事岗位的风险有更充分的认识，安全技能和应急处置能力进一步提高；
（5）保证风险控制措施持续有效的制度得到改进和完善，风险管控能力得到加强；
（6）根据改进的风险控制措施，完善隐患排查项目清单，使隐患排查工作更有针对性。
12目标责任考核
（1）本公司每一个岗位都有风险分级管控的责任。
（2）鼓励本单位广大员工人员对存在的未排查到位的风险点进行报告。安全生产科负责风险点报告的登记、汇总工作。
（3）对接受的风险点报告，由安全生产管理人员进行调查核实，核实后补充到风险点相关台账中。
（4）给予在风险管控工作作出贡献的个人和部门的奖励应具备以下条件：
①属3级及以上风险点的；
②在本单位组织风险点排查辨识中未发现的；
③报告人留有真实姓名和联系方式。
（5）奖励方式为直接发给一定数额奖金或在对从业人员月度、年度考核中予以奖励。
（6）风险分级管控责任部门和责任人应按规定的频次和要求进行风险管控，发现问题和隐患及时整改，并按要求上报，每项不符合，扣部门或相关人员50元。
13持续改进
13.1评审
每年至少对风险分级管控体系进行一次系统性评审或更新。根据非常规作业活动、新增功能性区域、装置或设施等适时开展危险源辨识和风险评价。
13.2更新
主动根据以下情况变化对风险管控的影响，及时针对变化范围开展风险分析，及时更新风险信息：
（1）法规、标准等增减、修订变化所引起风险程度的改变；
（2）发生事故后，有对事故、事件或其他信息的新认识，对相关危险源的再评价；
（3）组织机构发生重大调整；
（4）补充新辨识出的危险源评价；
（5）风险程度变化后，需要对风险控制措施的调整。
13.3沟通
建立不同职能和层级间的内部沟通和用于与相关方的外部风险管控沟通机制，及时有效传递风险信息，树立内外部风险管控信心，提高风险管控效果和效率。重大风险信息更新后应及时组织相关人员进行培训。
分级管理制度 16
1、为了确保医疗安全，根据医师职称承担的责任，实行各级医师分级手术制度。
2、各手术科室应执行各级医师手术范围的规定，科室主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单。
3、手术时按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，可改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。
4、如施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。
5、不执行分级手术制度者要追究责任。实行病人选择医生制度时，只能选择医疗组(手术小组)，不得违反分级手术制度。
6、除正在进行的`手术外，上级医师不得未经查看病人病情、会诊，进行必要的术前讨论，以及办理必要的手术手续，而直接参加手术。
7、凡新开展的重大手术、危险性较大的五级手术、破坏性手术、特殊手术和病情危重而又必须进行的手术，除术前要认真进行全科讨论外，应由有经验的副主任医师以上人员担任术者并报医务科和主管院长批准。家属和病人所属单位负责人不在场的抢救手术，也应履行上述报批手续。
分级管理制度 17
为了加快临床医师人才培养，确保医疗安全，医院实行手术分级管理，使各级医师手术责任分明，促使我院手术管理科学化、规范化。
(一)手术分级管理实行科主任负责制，各级医师应严格执行。原则上不得越级手术或跨级手术。
(二)各级医师手术责任分明，带下级做的手术上级医师可以指导下级医师手术，原则上不做术者。
(三)急诊手术例外，但需请示上级医师或科室主任。
(四)低聘人员按实际聘任技术职务执行手术分级制度。
(五)新开展的手术须由副主任医师以上人员参与把关。
(六)进修医师不能单独做为手术者实施手术。
分级管理制度 18
一、目的
为合理安排和有效利用人力资源，充分调动护士的积极性，使个人潜能得到最大限度的发挥，降低人力成本，提高工作效率，实现医院的组织目标，达到人与岗位、人与人、人与薪酬的科学匹配，使护理人员结构优势互补，进行全方位管理，提高群体工作效率，保证护理人才的'培养和临床护理质量。
二、要求
1.护理部对各级护理人员实行分层次培训，制定不同层次护士的培训计划。
2.根据护士的学历、职称、工作能力等多方面因素进行综合评估和考核后，对护理人力资源进行合理使用。
3.实行护理部考核护士长（半年一次）、护士长考核护士（每季一次）、护士评价护士长（半年一次）的考核机制，其他相关人员对护士长的考核在护士长聘用前进行。
4．优质护理服务示范病房设置责任护士、助理护士、护理员。
5.每年召开各层次护士座谈会，了解护士分层培训和使用情况并进行不断改进，使护士的分层培训和使用更规范。
6.制定专科护士培养计划，使护士的分层管理逐步规范。
7.各科护士长：从事业务指导、护理质量管理、职能科室协调、仪器维护，人力、财力资源管理。
8.调整薪酬分配，体现绩效劳务；具体分配方案根据医院新的绩效工资分配制度执行。
分级管理制度 19
一、手术分类
根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类:
1、一类:手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手术。
2、二类:小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中等手术;
3、三类:中型手术及一般大型手术;
4、四类:疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。
二、手术医师分级
所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。
1、住院医师
2、主治医师
3、副主任医师
4、主任医师
三、各级医师手术范围
1、住院医师:担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。
2、主治医师:担当二类手术的术者，在副主任医师的帮助下，可担当三类手术的术者，四类手术的助手。
3、副主任医师:担当三类手术的术者，在主任医师的帮助下，可担当四类手术的`术者。
4、主任医师:担当三、四类手术的术者。
四、手术审批权限
1、一、二类手术:原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。
2、三、四类手术及特殊手术:须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医疗服务部备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
凡属下列之一的可视作特殊手术:
(1)手术可能导致毁容或致残的。
(2)同一患者因并发症需再次手术的。
(3)高风险手术。
(4)本单位新开展的手术。
(5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。
(6)被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等。
(7)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。
分级管理制度 20
一、凡需施行手术的病员，术前要完成必要地检查，尽可能明确诊断，严格掌握手术指征。
二、凡施行重大手术、复杂疑难手术、危险性较大手术，诊断未明确的探查手术(急症例外)以及新开展的手术，均需进行术前讨论，由科主任或病区主任主持，经管医师书写术前讨论记录，并且主治医师签字。术前讨论以进一步明确诊断、手术适应症、手术方式、步骤、麻醉及术中术后可能发生的问题及其对策，确定术者和助手。一般手术由经管医师书写术前小结。
三、手术批准权限:原则上是逐级审批。
(1)、住院医师主持手术，由主治医师审批。
(2)、主治医师主持手术，由副主任医师、主任医师、科主任审批。
(3)、重大手术、复杂疑难手术、新开展的大手术;由主治医师提出报告，经科主任审定，报医务科请求院长审批。
(4)、一般急症，需进行手术者，由当班二线医师批准。疑难重症，须报告主任批准。
(5)、审批者，应按手术分级标准进行审批，如遇特殊情况需超过标准者，应请示科主任同意后方可执行。否则发生问题由审批者负责。未经审批自行决定者，由本人承担责任。
四、手术分级规定:一般分为三种。
(1)、一般手术，如阑尾摘除、疝修补、简单乳房切除、急性脓胸引流、膀胱结石、鞘膜积液、一般四肢手术、体表肿瘤、胎头吸引器助产等手术由主治医师或科主任批准，由住院医师担任手术者(实习医师担任术者，必须在主治医师或高年住院医师带领和指导下进行)。
(2)、重大手术，如内脏手术、食道手术、甲状腺、血管瘤、内耳、各种复杂的矫形术及移植术、脊髓神经手术和手术后可能导致病员残废、影响生育者，需经医务科或业务副院长批准，由主治医师或副主任医师担任术者或负责指导手术。
(3)、凡施行危险性较大手术、新开展的大手术、诊断未明确的`探查手术，或病情危重又必须进行手术时，除术前仔细讨论外，应由高年主治医师或副主任医师及主任医师担任术者。同时应报院长批准，必要时请上级批准。
五、施行各种手术都应与患者家属进行谈话，说明手术目的、术中可能发生意外及预后情况，并做好谈话录记，必须由病员家属或单位签字同意。对于无主病人须紧急手术或紧急手术来不及征求家属或单位同意时，应报医务科并经院办公会议决定后进行手术，上报卫生局备案。
六、术前的各种准备工作，必须及时完成，如有脱水、休克、贫血等不利于手术的现象应先行治疗，待情况好转后方可考虑手术，同时做好病员和家属思想工作，以减少或消除不必要的顾虑。
七、术者或第一助手应在术前一日开好医嘱，并检查手术前护理工作的实施情况，必要时协助手术室护士准备好特殊器械，应根据病情，手术需要配好备用血。
八、病员去手术前应排尿，摘下假牙、贵重物品交护士长或家属代管。手术室工作人员应热情接待病员，核对病员姓名、床号、诊断、手术、部位，尔后进行麻醉，然后再施行手术。
九、手术人员必须严格遵守无菌原则，如穿戴鞋帽、衣裤、口罩、隔离衣和洗手及整个手术操作过程要保持无菌。
十、一般情况下术者在手术过程中对病员负完全责任，助手应按照术者要求协助手术，发现不利于病员情况时，助手可提醒术者注意，但必须互相商讨，必要时应请上级医师决定。当手术是在上级医师指导下，由低年资医师或进修学习医师担任术者时，仍由上级医师对病员完全负责任，术者必须服从指导。
十一、手术操作过程中，原则上按手术前讨论方案进行，如术中病情变化需改手术方式，要经上级医师同意，术者和助手的安排无特殊情况不准变化。
十二、在手术进行的全过程中应爱护机体组织，按解剖层次分离，分离时要区别正常组织与病变组织，不应损伤手术毗邻部位的器官和组织，止血应彻底，操作应稳、准、轻、快。
十三、手术中有异常发现与术前估计不符，发生意外的重要组织或器官损伤和术者难以控制的大出血，出现术者不易辩认的解剖关系或肿瘤侵犯邻近器官使用手术进行有困难，在手术进行的全过程中病情急剧恶化，或发生术者无把握处理的情况时，均应及时请示上级医师到场指导或参加手术进行处理，以免发生严重后果。
十四、手术过程中出现特别严重情况，有可能危及病员生命安全时，应立即向科主任、医务科、院长汇报，以便及时组织抢救处理。
十五、手术完毕缝合切口前(特别是体腔和深部组织手术)，要认真检查手术用药和敷料器械(特别是针线、刀剪、线轴及纱布等)是否齐全，严防遗留体内。全麻术后病人，要严格掌握拔管指征，确认病情许可后才能拔管。
十六、术后24小时内作好手术记录，密切观察患者的病情变化，注意术后并发症的预防，绝不能因为手术结束而万事大吉。
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