安全责任书

时间:2023-01-01 12:18:38 责任书 我要投稿

安全责任书精选15篇

  在学习、工作、生活中,我们可以接触到责任书的地方越来越多,责任书是写明责任、针对不同的部门的文书。那么你真正懂得怎么制定责任书吗?下面是小编为大家整理的安全责任书,欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。

安全责任书精选15篇

安全责任书1

  为认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针,切实加强对学生安全工作的监督管理,创建平安校园、生态校园和谐校园,维护正常的.教育教学秩序,落实学校安全工作目标责任制,经学校膳食管理委员会研究,特制定本责任状。

  1.超市必须持《食品卫生许可证》和从业人员健康证,从业人员应每年一次到当地卫生防疫部门进行健康体检,必须身体健康无各类传染病,持健康证上岗。

  2.食品陈列与销售符合卫生要求,离墙、离地面。

  3.必须从正规渠道进货,经营的食品必须索证。

  4.不得向学生出售过期、腐烂、变质及三无食用品(无厂名厂址,无生产日期,无保质期限的食品)。

  5.超市若出售变质,过期食品,发生学生食物中毒,超市负责人负安全责任。

  6.存放食品的仓库应当干燥、通风,采取消除苍蝇、老鼠、蟑螂和其它有害昆虫及其孳生条件的措施,贮存食品的容器必须安全、无害,防止食品污染。

  7.超市售货员在出售食用品时积极配合学校实际教育学生保护环境,不乱扔包装袋、瓶、纸等垃圾,负责超市周围的卫生清洁。

  8.负责超市内外环境卫生,做到食品无灰尘,无污染,保证学生吃上放心食品。

  9.认真做好防盗、防火、防毒、用电安全,不准私拉乱接电源。禁止将超市、烧饭处、住宿混用。超市经营场所不得添置娱乐设施。

  10、凡因工作人员失职,或操作不当而对师生身体、学校声誉造成损害的将追究食堂负责人责任,严重的直至追究刑事责任。

  11、本责任书一式二份,由超市负责人和学校各执一份。

  12、责任时限:XXX年二月一十八日至XXX年二月一十七日

  责任人(签字): 学校 (签字):

  年 月 日 年 月 日

安全责任书2

  甲方:装饰公司

  乙方:________

  一、进场施工许可:

  乙方所承包的装修施工项目,须经甲方审批并签署本责任书后,方可办理进场施工手续,否则甲方有权禁止乙方入场施工。

  二、施工人员管理:

  1、乙方负责施工现场的管理工作,并负责与甲方协调本责任书执行过程中出现的问题。

  2、乙方必须承诺所属施工人员未涉嫌犯罪案件,并提供齐全的身份证件。

  3、进场施工人员必须按照有关管理规则办理相关证件。

  4、乙方所属施工人员进出甲方时,应主动服从甲方门岗查验、登记,接受保安员巡查。

  5、每日规定时间内施工结束后,施工人员应立即撤场,不得无故逗留,不得从事与施工内容无关的活动。

  三、施工现场管理:

  1、乙方施工现场安全管理必须坚持“安全第一、预防为主”的方针,依据国家有关建筑施工安全管理规定,严守操作规程、技术规范,落实安全措施。

  2、乙方施工现场各工种作业,必须符合与甲方签署的协议内容;如有违反,甲方有权责令停工。

  3、乙方施工区域应封闭管理,按相关要求围上围板等,不得影响周边单位整体形象;所有施工器材进场后,由施工单位自负保管责任,如有丢失、损坏,甲方概不负责。

  4、乙方施工人员撤场前,应配合甲方进行内部设施安全检查,确认无误后,将所有乙方自有设施撤离施工区域。

  5、未经甲方允许,乙方不得使用施工现场以外水、电设施,不得在施工现场以外存放施工器材或工程垃圾。

  6、对违反施工现场管理规定的乙方或其所属施工人员,甲方有权要求其缴纳50-500元违约金,直至责令其停工。

  四、消防安全管理:

  1、甲方为装修施工消防安全监管方,乙方为装修施工执行方,双方均应严格遵守国家的法律、法规和各项治安、消防安全管理制度,自觉接受执法和主管部门的检查。

  2、乙方负责其所承包装修区域内的治安、消防安全工作。并于施工前明确指定现场消防安全责任人,并通知甲方其具体职务及联系方式等。

  3、乙方负责对其进场人员进行经常性的防火知识教育,包括火灾报警程序、消防器材使用方法、施工动火程序规定等;乙方需于施工现场配备适量灭火器材及消防用水。

  4、施工现场非吸烟区域严禁吸烟,违者甲方有权处罚。

  5、乙方需加强施工用电的管理工作。乙方因施工需要,拉接临时电线或使用电热工具必须经甲方批准;必须坚持每天检查施工用电情况,并于每日施工结束后关闭电源。

  6、乙方需加强对易燃易爆物品的管理工作。乙方需严格控制稀料、汽油、气瓶等易燃易爆物品进入施工现场,如有需要必须经甲方保安部门批准并由乙方指定专人、专室保管,当天施工使用剩余易燃、易爆品不得在施工现场存放。

  7、乙方应严格施工现场的管理,所有的装修材料须符合消防规范的要求,材料应码放整齐,刨花等易燃易爆垃圾应及时清除。

  8、乙方应随时接受甲方安全部巡查人员的.监督检查,对存在的不安全隐患立即整改。

  9、乙方应制定“安全防火制度”,由乙方负责人负责监督执行,并经常进行安全教育和安全检查,发现不安全隐患和问题应立即解决,解决不了的应立即采取有效安全措施,并上报甲方。

  10、施工时,必须及时清理施工现场的易燃易爆物品,动用明火事先申请审批·办理“动火证”,作业时配备足够的消防器材,并有专人负责看管,作业后认真清理现场,不留火险隐患。

  11、施工现场的灭火器材必须摆放明显位置,不得挪做它用。

  12、保证施工用电安全,各种电器的安装必须由持证电工操作,严禁乱拉电线和超负荷用电,下班时对作业部位进行安全检查,拉闸断电。

  13、严禁使用电炉、电取暖具,室内照明禁用碘钨灯,各种照明灯必须与易燃物有0.5米的距离。

  14、乙方应指定一名现场施工人员负责日常安全保卫工作,施工人员应妥善保管好私人财务,严禁私拿公物,未经批准不得动用与本工种施工无关的设备、材料等物品。

  15、凡施工所需的各种用电设备及动用明火,须在使用前做好防范措施。施工人员须随身携带各种特殊工种的上岗证、许可证,以备检查。

  五、事故责任:

  乙方承诺会严格执行有关消防安全管理规定以及责任书相关规定,坚决落实施工安全管理,保证生产处于最佳安全状态,在施工过程中,保证杜绝伤亡、火灾等安全事故。若属乙方或乙方工作人员原因造成的一切安全事故,概由乙方承担责任,甲方将报请安全监察主管部门追究其法律责任。

  以上未尽事宜,双方根据国家法律、法规协商解决。

  甲方:________装饰有限公司乙方:________

  签字(盖章):________________签字(盖章):________________

  ___年____月____日___年____月____日

安全责任书3

  甲方:_________

  乙方:_________

  为严格校车安全管理,明确校车管理责任,加强校车安全监督,确保乘车学生安全,根据《校车安全管理条例》《山东省校车安全管理办法》、《聊城市校车安全管理办法》有关规定,特签订本责任书。

  一、甲方基本情况

  1,学校性质:①公办;②民办。

  2、学校办学类型:①小学;②初中;③九年一贯制学校;④十二年一贯制学校;⑤幼儿园。

  3、校长(园长)姓名:

  4、联系电话:

  5、地址:

  二、乙方基本情况

  1、乙方性质:①依法设立的道路旅客运输经营企业;②城市公共交通企业;③根据县级以上地方人民政府规定设立的校车运营单位;④依据县级以上人民政府规定依法取得道路旅客运输经营许可的个体经营者。

  2、法人代表:_________

  3、联系人:_________

  4、联系电话:_________

  5、地址:_________

  三、校车基本情况

  乙方为本校学生提供校车服务的校车共_________辆。

  (详见责任书附件)

  四、校车驾驶人由乙方指派。

  驾驶人变更时,乙方应提前将有关信息书面通知甲方。

  五、随车照管人员由_________方指派。

  1、派出方应当定期对随车照管人员进行安全教育,督促其严格按照《校车安全管理条例》规定履行职责。

  2、随车照管人员变更时,派出方应提前将有关信息书面通知另一方。

  六、甲方责任:

  1、指派专人参与校车安全管理,负责与乙方对接。

  2、会同乙方定期对随车照管人员进行安全教育、组织随车照管人员学习道路交通安全法律法规、应急处置和应急救援知识。

  3、建立学生乘车安全管理制度,做好学生在学校校园内或校门附近上下车的交接工作,协助乙方组织上下车管理,确保候车学生的安全。

  4、配合乙方共同做好校车交通事故的处置和处理工作。

  5、建立健全安全教育制度,对教师、学生及其监护人进行交通安全教育,向学生讲解校车安全乘坐知识和校车安全事故应急处理技能,开展应急疏散演练,要学生遵守乘车秩序,严禁干扰校车驾驶人工作。

  6、根据乙方所提供的资料,健全完善校车安全管理档案,实现一车一档。

  7、将本责任书向负责校车审批的教育主管部门备案。

  七、乙方责任:

  1、建立健全校车安全管理制度,加强校车出车前的安全技术条件检查,定期进行安全维护,建立安全维护档案,保证校车处于良好技术状态。对于不符合安全技术条件的校车,及时停运,并由依法取得相应资质的维修企业维修,消除安全隐患后方可继续用于接送学生。每半年进行一次安全技术检验。校车使用许可、校车标牌超出有效期前应及时重新申请取得校车使用许可。

  2、保证校车符合国家有关标准,配备校车标志灯和停车指示标志,配备逃生锤、灭火器、急救箱等安全设备和按照规定安装具有行驶记录功能的卫星定位装路。

  3、加强对校车驾驶人的管理,定期对校车驾驶人开展安全教育,督促校车驾驶人强化安全意识,遵守交通规则和校车驾驶要求,严禁超载、超速、酒后驾驶、疲劳驾驶、逆向超车等交通违法行为。督促组织校车驾驶人在每个记分周期结束后三十日内到公安机关交通管理部门接受审验。配合甲方组织开展校车应急疏散演练。保证校车驾驶人与校车标牌记载的驾驶人一致。配合相关部门定期对校车驾驶人进行资格审查和体检,确保驾驶人身体健康良好。

  4、保证提供服务的`校车和校车驾驶人符合国家规定的条件,主动向甲方如实提供能够证明校车和校车驾驶人条件的有关证件、资料。乙方因提供变造、伪造证件、资料造成后果的,由乙方承担一切责任。

  5、校车运载学生,应当按照校车标牌载明的线路行驶,還有交通管制、道路施工以及自然灾害、恶劣气象条件或者重大交通事故等影响道路通行情形时,应另选择安全的线路并告知甲方。若需变更行驶线路,应重新取得校车使用许可和校车标牌。

  6、遇校车接送学生期间发生故障或道路交通事故的,乙方应当及时进行处置,安全转运学生,并配合公安机关交管部门做好交通事故的处理工作,同时通知甲方协助处理。

  7、严格按照有关规定使用校车标牌和校车标志灯。校车未运载学生上道路行驶的,不得使用校车标牌、校车标志灯和停车指示标志。校车达到报废标准或者不再作为校车使用的,乙方应当将校车标牌交回公安机关交通管理部门。

  8、本责任书所载校车因故不能接送学生时,乙方应调配其他符合国家标准的校车。

  9、乙方应建立学生乘车情况统计系统,并每月向甲方和教育主管部门通报学生乘车情况。

  10、乙方应与每名乘车学生家长签订购买校车服务的协议。

  八、如在本责任书有效期内,乙方提供的校车或驾驶人出现不符合本责任书规定的情况时,甲方有权向公安机关交管部门报告并终止乙方向本校学生提供接送学生服务。

  九、本责任书一车一签,一式三份,甲、乙双方各执一份,由甲方报县级级人民政府教育行政部门备素一份,双方盖章、签字后生效。

  十、校车安全管理责任书每学期签订一次。本责任书有效期为

  _________年_____月_____日至_________年_____月_____日。

  甲方(公章):_________

  甲方代表签字:_________

  _________年_____月_____日

  乙方(公章):_________

  乙方代表签字:_________

  _________年_____月_____日

安全责任书4

  甲方:(以下简称甲方)

  乙方:(以下简称乙方)

  为进一步加强仓库规范化管理,保证货品进出渠道畅通,适应销售需求,避免货品损失,确保货品安全,根据《中华人民共和国安全生产法》和公司《运营大纲》有关规定,按照“谁主管、谁负责”的原则,特制定本仓库主管岗位责任书:

  一、仓库主管岗位职责

  1、按照“谁主管、谁负责”的原则,乙方主持仓库工作,是仓库安全的第一责任人,对仓库安全工作、货品入库、整库、发货出库和保管负总责。

  2、带头并督促员工严格遵守国家法规和本公司各项规章管理制度,全面落实公司各项工作部署,确保公司赋予的各项工作任务全面完成。

  3、带头并检查督促仓库所有员工严守岗位,尽职尽责,按规操作,杜绝违章行为发生,确保仓库人、财、物安全,保持库容库貌整洁美观,积极检查发现并组织采取有效措施迅速排除仓库异情、险情。

  4、组织员工学习政治和业务知识,提高员工整体素质,及时了解员工思想动态,善于开展员工思想工作,确保员工思想和队伍稳定。

  5、督促检查库区的`安全情况,注意防火、防盗、防雷击、防破坏、防事故,杜绝事故的发生。

  6、对仓库的安全隐患要及时检查、排除和汇报,遇有安全事故(缺少、丢失、被盗、火灾、伤亡、爆炸等)发生,要保护好现场并及时报告公司领导及有关部门。

  二、遵守规范操作

  1、严格执行《运行大纲》有关规定,认真履行岗位职责,努力做到库位合理、存放有序、入库及时、出货畅通,货品种类清楚、盘点准确,确保货品安全。

  2、货品的入库、出库、退换要真正做到日清日毕,店铺铺货、退换货(包括季末返货),须在规定时间内予以完成。杜绝积压现象发生,确保销售正常运行。

  3、根据实际情况和各类货品的性质、型号、类别,组织人员建立库位管理电子图表系统。

  4、严格按丽晶系统和仓库管理规程进行日常操作,仓库主管对当日发生的业务必须及时安排数据录入人员逐笔录入丽晶系统,做到日清日结,确保丽晶系统中货品进出及结存数据的正确无误。特殊情况(如停电、丽晶故障等)登记手工明细账,并于系统恢复时录入丽晶系统中。

  5、货品消防安全。仓库重要位置要摆放足够数量的干粉灭火器以及其他安全防范设备,并经常检验灭火器等有关防范设备可使用情况,确保有效备用。

  6、对货品的安全防范,严格做到“七防”:防火、防盗、防雨、防潮、防虫、防霉、防尘。

  7、仓储工作人员必须增强防盗意识,加强督查防范,做好仓库货品防盗工作。如上班时检查货品是否有异常情况,下班时检查门、窗是否关好等等;严禁非仓储工作人员进入仓库;严禁仓储工作人员带包进入仓库,仓储部主管或公司有关领导在特殊情况下,有权针对特殊情况进行盘查。

  三、乙方若违反有关规定,情节轻者甲方予以批评教育、经济处罚;对于不履行岗位职责、违反操作规程所造成的损失由乙方承担经济责任;造成事故的由乙方承担相应责任;违反法律法规的,交司法部门处理。

  四、甲方要经常性地检查、督促和指导,共同做好安全设备和安全措施的落实工作。

  五、本责任书一式二份,甲乙双方各执一份。

  甲方:(盖章)

  ___年____月_____日

  乙方(签名)

  ___年____月_____日

安全责任书5

  为了切实保障每位员工的人身安全,使“安全第一,预防为主”的思想牢记在心中,落实到行动上,特订立如下安全职责书:

  1、新进员工务必经过公司“三级”(入司教育、部门教育、班组教育)安全教育,经考核合格后方能上岗工作。并按时参加公司或部门的各类安全学习培训和安全应急演练,努力学习安全生产知识,提高安全技术水平和防范事故的潜力。

  2、上、下班途中自觉遵守交通规则。

  3、遵守劳动纪律,熟悉本岗位安全操作规程,熟练掌握本岗位安全操作技能,熟知本岗位不安全因素特点。严格执行本岗位的安全规程及各种安全制度,记录清晰、真实、整洁,并持续工作场地清洁,做到“三不伤害”(即:不伤害自我,不伤害别人,不被别人伤害)。

  4、持续本岗位工作地点和通信设备整洁,生产施工器具摆放有序;未经批准,不得拆除安全防护装置,不得动用其它通信设备和机械设备(包括车辆);爱护各类防护设施和标语等,不得私自拆除挪作他用;非本人操作的各种设施、设备、仪器、电脑等,非经允许不得使用;不得擅自拉接照明用电等电线。

  5、正确使用、妥善保管各种劳动保护用品、器具和消防器材。协同做好设备的保养和维护,发现异常应妥善处理,及时上报,并认真做好记录。

  6、公司对特殊岗位员工带给必需的.个人防护用品,每个员工务必正确佩(穿)戴和使用,妥善保管;进入特殊岗位前先检查一下自我或他人有无违章或冒险作业。

  7、不违章作业,并劝阻或制止他人违章作业,有权拒绝各种违章指挥。日常工作与安全管理工作发生矛盾时,要把安全工作放到首位。遇有严重人身危险而无措施保证的状况下,员工有权拒绝作业。

  8、员工能够自觉对本单位安全工作进行检查,准确分析、决定和处理生产过程中的异常状况,发现不安全隐患要及时处理,不能处理的要及时上报,并对安全隐患提出整改推荐。

  9、认真执行交接班制度,接班前务必认真检查本岗位的设备和安全设施是否完好。

  10、不得在工作场所内吸烟,不得烧电炉或明火取暖,严格遵守单位防火等安全制度。

  11、不得乱倒剩饭剩菜,不得随地大小便,不准吵闹斗殴,努力搞好个人的卫生及室内、外场所的环境卫生,防止病虫害。

  12、按时参加公司组织的员工健康体检活动。

  13、遵守国家明文规定的交通法规和车辆管理(包括职工摩托车)。无驾驶证的人员严禁驾驶任何车辆、有驾驶证的人员严禁驾驶“三无”车辆和与准驾不相符的车辆,严禁酒后驾车、开带病车;不开超速车、英雄车,不强行超车。

  14、严格遵守公司保密制度。

  15、严格遵守治安管理条例和其它相关安全生产的法律法规。

  16、发现安全事故,应在1小时内向部门负责人报告。并用心参加事故抢险,如实向事故调查人员反映状况。

  以上规定,望认真执行,切实做到。若有违反者,年终不得评先;由此造成的后果职责自负,状况严重者,将处以罚款乃至除名。

  此职责书一式三份,员工、部门、公司安委办各执一份。

  部门(经理签字、部门盖章) 员工 (签字)

  中冶宝钢技术工业公司团委签订青安岗安全责任书

  为进一步规范青年安全监督岗工作,充分发挥青年安全监督岗在企业安全生产工作中的监督保障和示范促进作用,20xx年7月27日中冶宝钢技术工业公司团委与各车间团总支签订了20xx年“青安岗”安全责任书。工业公司坚持以青年安全示范监督岗为基础,建立团员青年安全自主管理的运行机制,充分发挥团员青年在生产中的主力军作用,引领广大团员青年为促进企业安全生产做贡献。

  工业公司团委共有青安岗员58人,岗长7人,分别分布在宝钢厂区各个一线生产岗位上,并都担任着班长和安全代表的关键岗位,具有一定的生产实践经验,并经过多次安全培训,熟知有关安全管理规定,对违章作业、违章指挥等事件敢说、敢管、敢抓。公司定期开展现场安全隐患排查等各项自查自纠活动,通过各项活动,让青年员工融入现场管理,调动青年员工的安全管理主观能动性,创建和谐、积极的安全管理氛围,为公司安全管理保驾护航。

  通过责任书的层层传递,更好地发挥团组织在基层项目中的主力军、后备军、突击队的`作用,提高青年凝聚力和向心力,促进安全管理稳步提升。充分发挥青年安全生产监督员和青年安全监督岗的监督职能,使青年利用岗上监督和岗下预防相结合的形式,监督检查现场中的不安全因素,制止违章指挥和违章作业,及时反映生产中的安全隐患。真正做到青年身边无事故,人人都是安全员,确保公司年度安全责任目标的实现。

  西安电务公司开展“青安岗安全生产包保责任书签订”活动

  副段长徐亮代表行政与青安岗代表冯永峰签订了《青安岗安全生产包保责任书》,并表示对青年安全监督岗工作全力支持,为开展青安岗活动创造良好的外部环境。

  图为青安岗安全生产包保责任书签订双方代表友好的握手

  活动会上,三段党工委书记俱兴安对青安岗今后工作的开展作了详细规划。按照集团公司及公司团委开展“青年安全监督岗”活动的要求,全面推进“青安岗活动”,自今年复工进场以来,上下打基础、抓建设、重引导、严监督,全面推动了段“青年安全监督岗”工作向制度化、规范化和常态化发展。

  启动仪式上,项目部团总支就青年安全监督岗管理办法及奖罚措施进行了宣贯,针对项目施工生产的情况,重点对“青年安全生产监督岗”岗员的`责任进行了分工,明确了岗员责任区的权利与职责。要求岗员发挥青年人独特的精神面貌,为施工现场安全生产注入新的活力,要善于发现施工生产中存在的问题,对施工生产存在的安全隐患,要敢抓、敢管,发挥“青年安全生产监督岗”岗员应有的作用。

  下一步为落实好青年安全监督岗相关工作,渝黔项目部将广泛开展安全生产教育与宣传,加强青年安全生产岗技能培训,定期对青安岗进行考核,提高青安岗自身的专业素质,充分发挥其模范带头作用,为项目安全生产保驾护航。

安全责任书6

  为了切实做好本公司的消防安全工作,全面落实消防安全责任制,明确职责,强化责任,预防各类火灾事故的发生,保护广大职工生命财产和企业的安全,根据《中华人民共和国消防法》和我公司的有关规定,结合实际,特制定此责任书。

  一、按照“安全第一,预防为主”和“预防为主,防消结合”的工作方针,认真贯彻执行安全生产、消防安全工作的各项法律、法规和公司的各项规章制度。

  二、车间主管要自觉接受公司的管理,落实安全防火工作,经常对车间全体员工开展消防知识、消防技能、消防器材使用的宣传教育和培训,组织灭火和应急疏散预案的实施和演练,不断提高全体员工预防和扑救火灾的能力,保证本公司全体人员做到“四懂四会”,即:懂本岗生产过程中的火灾危险性、懂得预防火灾措施、懂扑救火灾的方法、懂疏散逃生的方法;会处理险肇事故、会报火警、会使用灭火器、会疏散逃生。

  三、按照“谁管理、谁负责”的原则进行消防管理范围及责任划分,做到纵向到底、横向到边,使公司的消防工作真正落到实处,具体到个人,同时各部门车间要做到以下几点:

  1、每天下班前应有专人检查安全,做到断水、断电、关窗锁门;

  2、各种用电设备、仪器必须保持正常运转,严禁超负荷运行,严禁设备、仪器带病作业;

  3、办公室与宿舍禁止私接电源,严禁存放易燃、易爆化学危险品,严禁使用电炉、热的快、酒精炉、煤油炉等灶器必须保持正常运转,严禁超负荷运行,严禁设备、仪器带病作业;

  4、安装和修理用电设备、仪器时,应由电工或专业人员进行操作并认真检验。室内电路不准变动,因工作必须变动时,要经主管部门批准;

  5、未经公司主管部门允许,不准使用大功率电器,不准私拉电力线路,必需的`临时线要随用随拆,以防火灾;

  6、使用易燃易爆及其它危险品时,严格按照相关的各项法律、法规和公司的相关的规章制度。

  四、严格遵守公司消防设施的制度管理

  1、公司在车间各部根据实际情况配备足够的消防器材。消防器材安置在指定地点,不准随意移动或作其它使用,不准在消防器材附近堆放任何物品,同时保持消防器材清洁完好、有效。

  2、维护好本公司内部的消防设施。如(灭火器、箱、消火栓、箱、水袋、应急疏散指示灯、应急疏散安全出口指示牌、疏散安全出口门标志)等。

  3、定时检查消防器材及逃生标志等,保证灭火器材无丢失和非正常损坏的状况。

  4、疏散通道、安全出口、消防器材应严格按照国家消防法规的有关规定进行设置。

  本责任书一式两份,公司和车间部门领导签字后分别保留一份。

  责任部门:

  部门领导:

公司领导:

  年 月 日

安全责任书7

  根据《中华人民共和国安全生产法》,为确保本公司安全生产的落实,为此建立安全生产责任制,特对本职务安全生产负有的责任明确如下:

  1、熟悉国家安全生产相关法律、法规,公司安全生产制度和安全相关标准,熟悉并掌握仓库管理必需的业务知识,对仓库的安全负全部管理责任。

  2、了解库存物品的型号、特性和保管与搬运知识,按照5s(整理、整顿、清扫、清洁、素养)的管理模式,对在库物品进行分类定置存放。

  3、合理、有序安排货物堆放位置,保持仓库内消防及人行通道畅通。

  4、易燃、易爆、有毒、有害等危险物品必须严格按照产品说明书的要求,与一般物品分开存放,并有明显标识,包括张贴相应的化学物品安全数据清单即msds(即安全技术说明书).严格执行危险物品领用发放制度,在发放前必须向领料人阐明该物品的物理、化学特性,危害性以及预防措施。

  5、负责仓库内部的防火工作,仓库重地严禁烟火,任何人不得携带火源、火种进入库区,定期检查防火设施如灭火器、消防栓箱等适用与否,发现问题及时更换或报告主管。

  6、严格落实防盗措施,凡有门锁的库房,人员离开时必须加锁,钥匙必须授权管理,严禁对未授权人传授钥匙。

  7、物品出库遵循“先入先出”的原则,严防物品过期变质。

  8、保证仓库的良好通风,定期检查仓库内的用电设施是否完好,发现问题及时报告。

  9、参与公司安全生产事故应急预案的'培训和演练工作,并反馈演练意见。在岗位发生事故时第一时间进行处置,发现事不可为及时疏散,并向公司领导报告,在不危及自身安全的情况下参加应急救援工作。

  10、事故发生后配合接受相关部门事故调查,认真详实介绍事故经过,不得谎报瞒报。

  11、定期安全自查和隐患整改工作,每天巡逻仓库、储罐等部位,发现隐患及时整改。

  12、定期组织对供应商进行安全教育培训,严禁未经许可擅自搭接公司水、电、气(汽)源,必要时负责联络相关部门进行处理。

  13、在车间及附属区域内执行公司对个人防护用品的要求,并监督检查供应商在厂区内按规定穿戴个人防护用品。

  14、积极参加公司有关的安全培训及安全活动。

  总经理: 库管员:

  年 月 日

  年 月 日

安全责任书8

  度过了一个平安、愉快的暑假,我们带着对暑假生活的美好记忆、怀着对新学年的`憧憬、对新学期的向往,开始了新学期的学习生活。本学期我校仍以学生安全为首要工作,安排两名教师全程跟车、负责学生上、下车的安全及在车上管理学生。结合我校乘车学生的实际,特制定《明德小学乘车学生安全责任书》,希望各位家长积极配合学校,确保孩子能安全、健康、快乐的成长。

  1、如有接送站点变更必须到学校说明后方可变更,不允许今天乘车明天不乘车,要么一学期乘车或不乘车,如孩子生病等特殊情况不能到校的必须和以下跟车老师联系同时给班主任请假。

  2、请家长按乘车地点、时间按时接送,甲、乙双方应以学生安全为己任,各负其责。

  3、如果学生迟于规定时间到达站点,请家长亲自带学生到校上课。

  4、如家长因特殊情况不需要在乘车点接送学生或在乘车点里家长没有接到学生,请家长直接找跟车教师和班主任协商。

  5、家长早上送孩子到站点必须等到孩子安全上车后方可离开,(消防安全责任书)若家长提前离开,孩子在站点候车期间出现安全事故,后果家长自负;晚上放学,家长必须提前到达站点接到孩子方可,若因家长不按时到站点或不到站点接孩子,孩子下车后因无家长监管,在站点或路上出现安全事故,后果家长自负。

  6、学生上、下车不得拥挤,按秩序上下、上车后系好安全带,文明乘车,确保安全。

  7、乘车学生违反学校规定、不听劝阻擅自离校的,学校将以自动放弃乘车处理,本学期不能再乘车。

  附:跟车教师负责的站点:张英老师:___________(小冲、刘湖、郑王家、范湖、齐湾、砖厂、大桥1-3队、7队),肖老师:(姚山、闫坡、刘湖北、郑王家、大冲、大桥4-6队)本责任书一式两份,学校和家长各执一份。责任书自签定之日起生效。

  此致

敬礼!

  xxx

  xx年x月x日

安全责任书9

  高中学生教育阶段,应当根据学生的年龄培养他们的认知能力和法律行为能力,班主任以及学生的父母或其他监护人应当履行好监护职责,做好学生安全教育、管理和保护工作。为了明确管理责任界限,确保学生在校,在家,上学放学期间的人身安全,有效预防和杜绝不安全事故的发生,确保学生生命财产安全,确保学校良好的学习环境和正常的教学秩序,积极构建学校教育、家庭教育、社会教育一体化网络,结合我校实际,特制定学生安全管理责任书:

  一、每名学生都应当自觉遵守学校的校规校纪,自觉接受学校开展的法制纪律安全教育,服从学校及老师的管理。

  二、学生在上体育课、活动课、实验课、社会实践课时,应当听从老师指挥,严格遵守操作规程和有关安全规定,按照老师的'要求去做。

  三、注意饮食卫生防治食物中毒。不在流动摊点购买食品,不买劣质、变质及不符合卫生标准的各类食品及饮用品。

  四、寄宿生要严格遵守《学生住宿安全管理制度》严格遵守作息时间,严格遵守请假制度及外出制度,不得私自外出,不得在校外借宿,也不得容留非寄宿生及校外人员住宿。

  五、同学间发生纠纷要及时报告老师,要通过正常渠道解决,严禁私下解决,更不能纠集他人打架或以威胁、恫吓等其他方式进行解决。

  六、严禁学生将管制器具,物品带入学校。学生家长、班主任、教师有权利和义务收缴管制的各种物品(刀具、枪械、药品、易燃、易爆等物品),

  七、学生家长、班主任要教育子女、学生,不准在校期间打架斗殴,滋衅肇事。

  八、学生家长要督促学生按时到校,准时回家,在途中发生不安全事故由学生本人负责。学生放学后,节假日等学校工作时间以外,不经老师同意不得自行滞留学校或自行到校。

  九、学生、家长要随时检修自行车刹车及其它部件,学生在校内骑车横冲直撞,骑摩托车上学,在路途中骑车发生的不安全事故与学校无关。

  十、班主任要利用班会、下班时间经常对学生进行安全教育,教育学生要遵守交通安全规则,增强安全意识,增强自我保护意识,做好防水、防火、防电、防盗工作,严禁学生私自下塘河洗澡,在往返学校的途中、假期私自下河洗澡发生安全事故,由学生本人负责。教育学生往返家校途中严禁乘坐非客运车辆。

  十一、学生不准夜不归宿,不准夜间搞户外体育活动,如玩单双杠、吊环等;不准晚间在寝室点蜡烛和乱烧蚊香及各种酒精(电)炉等。不准在教室宿舍私用私接电器、电料。

  十二、家长要教育好自己子女不要与社会闲散人员交往,在校期间如发生纠纷要积极与学校配合及时处理。学生不准将社会闲杂人员带入校内。

  十三、学生到校后,上下楼梯一律靠右走、不得拥挤,不得在校园内追逐打闹,不大声喧哗,不乱涂乱画,不开无聊的可造成伤害的玩笑,不讲不文明话语。

  十四、严禁学生翻越围墙、铁栅门、骑坐楼房走廊栏杆(或围墙)和在栏杆(围墙)旁推拉等。

  十五、班主任要严格检查学生考勤,对无故旷课学生要及时与学校及家长联系查明原因及去向;学生有病、有事必须自己或由家长到班主任处办理请假手续,不履行请假手续者安全责任自负。节假日学生发生安全事故责任自负;辍学生出现安全事故责任自负。

安全责任书10

  为了确保安全使用电梯设备,防止和减少事故,保障顾客生命和财产安全,保障公司的利益,确保社会稳定,根据有关法律法规,特签订本责任书。

  一、甲方职责:

  1、接受特种设备安全监督管理部门依法进行的电梯安全监察和日常安全检查。

  2、贯彻执行《特种设备安全监察条例》等有关法律、法规,并按照要求,对本单位特种设备安全工作进行监督与管理,保障顾客生命和财产安全,保障单位的利益,确保社会稳定。

  3、将电梯安全工作列入本公司的`重要议事日程,定期召开电梯安全工作会议,听取有关部门对电梯安全使用情况的汇报,研究防范特种设备事故隐患工作,及时解决电梯安全工作中的重大问题。

  4、建立本单位电梯安全工作责任体系,配备专职(兼职)安全管理人员,层层落实责任制,签订电梯安全管理目标责任书。

  5、建立健全本单位电梯安全管理制度、事故应急措施和救援预案,建立电梯安全技术档案。

  6、负责做好每月一次特种设备安全检查,并做好记录。对特种设备进行日常维护保养,发现异常情况及时处理解决,及时消除事故隐患。

  7、配备电梯作业人员,定期对电梯作业人员进行电梯安全教育和培训,保证电梯作业人员具备必备的特种设备安全作业知识;特种设备作业人员需取得国家统一格式的特种设备作业人员证书方可从事相应的作业和管理工作。

  二、乙方职责:

  1、营业期间安排人员在电梯站岗,确保每时每刻都有人在电梯旁提醒顾客注意安全。

  2、电梯外观卫生清洁工作。

  3、发生电梯事故必须及时采取有效措施组织抢救,防止事故扩大,减少人员伤亡和财产损失;保护好事故现场,及时向上级主管部门报告,不得瞒报、谎报或者拖延不报;配合有关部门查清事故原因,积极落实整改措施并接受有关部门处理。

  4、本年度内,确保不发生电梯重特大安全事故和有重大影响的安全事故。

  甲方签字(盖章):xxx

  乙方签字(盖章):xxx

  日期:20xx年xx月xx日

  日期:20xx年xx月xx日

安全责任书11

  “安全工作无小事”,“责任重于泰山”。为确保国家财产和全校师生员工的生命安全,维护学校和社会的稳定。根据《国务院关于特大安全事故行政追究的规定》和《四川省安全生产领导职责》精神及县相关会议精神,按照属地负责、分工负责的原则,全面完成学校安全工作任务,特制定各部门安全工作职责,希遵照执行。

  一、

  学校安全工作职责。组织有关安全常识、法律、法规的学习和会议,培训相关人员,解决相关经费,协调相关部门预防和处理安全事故,对各部门发履行安全职责情况进行考核和奖惩,筹集经费,排除危房和危险点,购置消防器械;督促各部门制定相关制度,消除安全隐患,及时向上级部门汇报和积极妥善处理突发事件;做好内保工作;按时间向上级部门汇报安全工作和接受安全部门的检查。该项第一责任人廖大鹏。

  二、

  行政分管班级领导安全工作职责。积极配合学校安全工作,接受学校安全工作第一责任人的领导,督促分管年级主任对学生进行安全教育和培训,负责处理分管年级学生的安全事故,协调好家长、学校间的关系,制定分管年级的各种安全制度,负责对分管年级的安全工作进行考核和奖惩,负责对分管年级学生大型活动安全的布置和监督,积极稳妥地处理各种突发事件并及时将情况报学校安全工作第一责任人,按规定向学校安全工作第一责任人汇报工作和上交安全工作总结。本项目一年级责任人廖长清,二年级责任人李良柱,三年级责任人李建辉。

  三、

  班主任安全工作职责。认真配合学校安全工作,接受学校安全工作分管年级领导的领导,负责对学生进行安全知识、自救常识的教育,培养安全自救能力,上好安全教育课和对学生进行思想品德公民道德教育,制定班级安全制度,及时化解学生间的矛盾和排解学生间的纠纷,负责学校大型活动中的安全工作的布置和监督,纠正学生中的不良行为。防止学生集体食物中毒,进行防火、防盗、防骗的“三防”教育,积极稳妥地处理学生中的突发事件,防止事态的扩大,按时间向分管年级行政领导汇报安全工作,及时完成各种材料。此项第一责任人为各班班主任。

  四、

  食堂、后勤安全工作职责。认真配合学校安全,接受学校安全工作第一责任人的'领导,做好食堂购物监管(不得购买腐烂变质,无商标,无产地,无合格证的“三无”食品),防止食物发生和防止病从口入的卫生工作,按时检查学校电路、供水设备及炊事用具,一经发现安全隐患,及时维护(先维护后请示)负责处理食堂及后勤安全事故,稳妥处理突发事件,及时上报,按时检查实验保管室仪器药品状况,防止有毒物品外泄,按时汇报安全工作,及时完成各种材料,此项责任人为李建辉。

  五、

  危房排查安全工作职责。认真配合学校安全工作,接受学校安全工作每一责任人的领导,随时排查学校房屋设施及教室,以及其它设施状况,一经发现安全隐患,及时排除(不能排除的及时上报,定性,作出相关处理);积极筹措排危经费,监管、用好排危经费,同时做好学校自有经费的监、管、用,按规定公布经费使用情况。消除不稳定因素,积极稳妥处理突发事件,并及时上报相关人员。按时向安全工作第一责任人汇报安全工作,认真总结。该项安全工作责任人黄泽林。该职责从XX年2月开始执行!

  安全工作单位:五福乡初级中学

  单位负责人:

  安全工作责任人:

XX年二月

安全责任书12

  为保障我校学生在学校、路途、家庭的安全,学校安全教育管理责无旁贷,而社会、家庭也有不可推卸的责任,为此,特与家长签订学生安全管理责任状,请家长必须做到以下几点:

  一、随时教育子女,严格遵守法纪、法规,(特别是道路交通安全教育,众所周知,每年都在发生悲剧,悲剧的主角都是学生,交通、溺水伤亡事故是学生死亡的两大杀手),不准乘坐“三无”车船,不准追、拦、爬各类车辆。凡需乘坐车船上学的学生、家长必须与车船主签订责任书,明确责任界限,保证学生能安全的按时上放学,不出现漏乘、误车等现象。

  二、教育子女不准到有安全隐患、危险的地方玩耍,不准攀爬高物,任何时候都不允许私自到江、河、塘玩水、洗澡、防止溺水事件发生(每年发生的学生溺水死亡的教训是惨痛的)。不准玩火,不带利器或有安全隐患的玩具到学校或其它地方玩耍。

  三、配合和督促子女严格遵守路队纪律,不准在没有家长保护的情况下进行远游、爬山、攀树等危险活动。未经家长允许不到同学家或亲戚家玩。配合家长做好雷电、山洪、山体滑坡和泥石流等灾害事故的防范工作,发现安全隐患问题及时向公安派出所或政府报告,或告知家长后向派出所或政府报告。

  四、教育子女保护生态环境,不伤害鸟类及其它小动物。不攀折绿化花草树木和偷摘他人水果。不有意损坏他人财物、庄稼、公共设施。教育遵守学校规定,坚决不进入游戏机厅、网吧及其它未成年人不宜进入的场所。教育学生不但要有健康的.身体,还要有健康的心理,优良的品德,良好的行为习惯。特别是女生一定要听从家长的教诲,铭记老师的叮嘱,接受朋友的劝告。提升自身的自我保护、自救逃生的能力。

  五、与孩子平等交流、沟通,随时了解子女心理及身体变化情况,关注子女的思想感情,帮助学生强化生命意识、安全意识、流行病防控意识,讲究个人、家庭环境卫生。

  六、为切实做好学生上学往返途中的道路交通、防汛安全工作,从20xx年秋季学期开始,学前班、一二年级及其他年级较远的学生每天必须由家长接送,以确保学生安全。若遇暴雨灾害性天气或道路存在安全隐患,上放学必须由家长接送学生。(学生平安家庭幸福)

  七、学生有异常情况不能到校上课,家长必须与学校或班主任取得联系(并履行请假手续),通讯方式(电话号码)变更必须及时与学校、班主任说明情况,以便保持通讯畅通。

  八、学生有病家长必须及时救治,在校期间如学生生病,学校通知家长,家长必须迅速赶到相关地点。有特异体质的学生其家长不得隐瞒实情,必须向学校或班主任说明情况。

  如家长不能履行以上条款而导致相关事故发生,将由家长负全部责任。

  学校:

  家长(签章):

安全责任书13

  为认真落实“安全第一、预防为主”的安全生产方针,确保轧钢厂年度安全生产目标,杜绝违规生产和各类安全事故的发生,实现安全生产,现将承担本岗位安全监管责任,以“‘谁主管、谁负责’‘安全生产、人人有责’”的原则,层层分解,本人具体承担如下安全管理责任,并接受指标考核:

  一、采取得力措施,保障如下指标的完成:

  1、死亡事故发生率为零;

  2、重伤事故发生率为零;

  3、本班组管辖范围轻伤率为零;

  4、各类突发事故为零;

  5、员工厂内外责任性交通事故发生率为零;

  6、干部、职工入厂、上岗、转岗职业健康安全培训合格率100%;

  7、劳动防护用品佩戴率100%;

  8、隐患整改率100%;

  9、违章指挥、违章作业率控制为零;

  10、岗位危险告知及员工知情率、应急处置知识掌握率100%;

  11、重大设备事故为零。

  二、明确本人是本岗位安全生产第一执行人,对个人的安全生产工作全面负责,做到在计划、布置、检查、总结、评比中纳入安全工作。

  三、加强本岗位安全生产管理,落实全员安全生产责任制。

  四、严格执行国家和上级有关安全生产的方针、政策、法律、法规制度,接受各级领导进行安全教育培训,接受安全培训考核,提高安全意识,增强责任。加强岗位“安全技术操作规程培训教育、应知应会手册教育、风险辨识教育、事故案例教育”的学习,遵章守纪、按章操作,努力增强识别岗位危险危害因素的能力,不断提高岗位安全操作技能。

  五、按照本班组安全生产目标,遵守安全技术规程和安全技术措施计划,并认真实施,按照本班组事故应急救援预案,做到对突发事故有备、快捷、果断方式应急处理,防止扩大曼延。

  六、严格落实班组人员互联互保制度,对互保对子做好相互提醒、相互监护,做到“三不伤害”。

  七、对于本岗位范围内的安全检查,每班自查一次,配合车间和班组进行安全检查,要求有文字记录。对检查中查出的安全隐患和问题,及时整改并做好复查整改结果。

  八、接受车间和班组安全监管领导小组组织的会议,分析安全生产动态,及时参与研究、解决安全生产中存在的.问题,参与各类事故的调查、分析、处理,并及时上报车间、厂部。

  九、配合班组建立健全本班组的事故应急救援预案、现场处置方案,并定期进行演练。十、做好新建、改扩建和技改工程项目安全设施的同时设计、同时施工、同时投入使用的安全“三同时”工作。

  十一、加强防事故反三违安全学习,扼制或减少一般事故,杜绝重大事故的发生,若发生事故应严格执行事故处理“四不放过”原则处理事故隐患。

  十二、配合车间、班组抓好《班组八项制度》、《危险作业安全管理制度》的落实,深化《较大风险作业岗位管理》,不断完善车间、班组安全生产对标制度,严格对标考核,努力提高安全管理水平。

  十三、安全工作实行责任追究制,事故班组和班组负责人负有连带责任,如果发生重大伤亡事故或造成其他严重后果的,依法对第一责任人和主要责任人追究相应责任,直至刑事责任。

  十四、安全管理工作是列入年度责任目标考核工作中的一项重要内容,凡在年度内发生重伤以上工伤事故和重大设备事故实行一票否决。

  十五、正确佩戴好个人防护用品,确保自我人身安全。

  十六、与班组长签订年度安全生产责任状,把安全责任层层分解落实。

  十七、与车间、班组配合做好本车间职业卫生防治的协调、管理、落实等全面工作。

  十八、根据冶金企业安全生产标准化和职业健康安全管理体系综合要求,配合班组全面建立与完善安全标准化和职业健康管理体系,实现本班组安全管理的规范化、标准化,全面预防生产安全事故的发生。

  十九、责任期限:20xx年1月1日—20xx年12月31日

  因工作不力、失职或由于上述条款没有落实到位,给公司安全工作造成后果、造成经济损失,首先承担责任,并按照公司兴集[20xx]008号文件及20xx年公司或厂部新出台的文件规定或公司研究决定的考核措施接受相应的行政处罚,并承担相应的法律责任。

  车间: 班别: 班长签字: 班员签字:

安全责任书14

  为加强参与活动同学安全管理,增强参加活动同学的安全意识和法制观念,保障参与活动同学人身和财物安全。根据教育部《普通高等学校学生管理规定》和《学生伤害事故处理办法》有关精神,本着对同学、家庭、社会负责任的态度,特制定本安全责任书,希望全体参与此次活动的同学严格遵守。

  第一条离校须按规定的时间和流程,不得未经批准擅自离校,活动结束须按时返校。

  第二条严格遵守国家法律法规和学校各项规章制度,加强安全知识学习,确保人身

  和财物安全,防止各种意外事故发生。

  第三条离开学校后必须听从活动负责人的指挥,不得擅自离开或开展其他活动。

  第四条要注意自身的安全,拥有交通安全常识教育。不闯红灯,横穿公路时要做到:

  一看、二慢、三通过;不抢道、不骑自行车、不乘坐无证照、非客运车辆和超载车辆,不在公路上游玩、奔跑、戏闹、跨栏,时时处处注意交通。

  第五条在离开学校期间,保证不玩火;不私自下溪、河、池塘、水库等水域,不得

  在水边戏水、划船、钓鱼等,以防溺水。不到施工场地或危险楼房、危险地段、桥梁有危险的地方游玩和逗留等。未经活动负责人同意不私自离开或参与其他活动。雷雨天气需注意防雷击和触电。

  第六条注意食品卫生和饮食安全不酗酒,不到无证经营和不卫生的摊点、餐馆就餐。

  第七条不参与打架斗殴、聚众滋事等违法违纪活动。

  第八条不从事或者参与有损大学生形象、有损社会公德的活动。

  第九条所有学生对人身、公共财产安全都应尽充分注意的'义务,如遇突发性事故,

  所有知情(发现)者、当事人,都应积极施救并在第一时间向活动负责人报告或报警;知情不报者,将承担相应的责任。

  第十条本责任书内容为全体参与活动同学共同遵守的安全行为规范,参与活动同学

  离校前须认真学习。

  第十一条附则

  1、对违反本责任书所造成的后果,由行为人承担完全责任。

  2、对本责任书未尽事宜参照国家和学校相关法律法规、规定、办法执行。

  3、活动参与者和活动负责人双方签字(盖章)后生效。

  4、本责任书一式三份,活动参与者、活动负责人和“银鸽”志愿者服务团各执一份,

  具有同等效力。

  以上条款,经相关人员签字后生效并遵照执行,承担相应的的责任。本责任书时间为参与活动的所有同学集合带队出发到全体参加活动同学回到学校时止。责任书签字人员如有变动,接任人为自然责任人。

  本人已经理解和明确以上安全责任书中所有规定,并保证认真遵守。若因违反以上规定造成任何事故,本人愿意承担一切责任,并接受相应的国家行政及法律、校纪校规处分。

  本人阅读后签名:

  活动负责人签字:

  活动单位(签章):

安全责任书15

  为明确学校和学生在离校期间的安全责任与义务,保障学生的安全,维护学校的稳定,根据《学生伤害事故处理办法》(教育部令第12号)及其他有关规定,特拟订如下安全责任书。本安全责任书由各班级与学生签订。

  一、学生在离校期间,学生回家必须本人提出书面申请经学院同意并签订安全责任书,办理相关手续后,方视为学生在假期间正式回家。未经学校同意,学生不得自行离开学校。学生离校期间发生人身、财产损害事件,且学校行为并无不当的,后果由学生本人承担;

  二、学生在离校期间,应严格遵守《淮北师范大学学生手册》及学校其他各项外出离校的安全管理规定,增强安全防范意识,提高自我保护能力,并向学校做出安全承诺;

  三、学生在离校期间,违反相关规定并给学校及他人造成人身财产损失或其他后果的,由学生本人承担责任;

  四、学生在离校期间,学生要遵守交通法规,因违反规定发生交通事故或出现其他意外事件,造成人身伤亡或经济损失的,由学生本人负责;

  五、学生在离校期间,在校外发生违法犯罪、扰乱社会治安行为的',责任自负;

  六、学生在离校期间,不得私自到水塘、河流、水库、湖泊等地游玩,由此造成人身伤亡的,由学生本人负责;

  八、学生在离校期间,要爱护公共设施和设备。损坏或故意损坏公物的,责任自负;

  九、学生在离校期间,应妥善保管好个人财物,如因个人保管不善的原因造成损失或丢失的,责任自负;

  十、学生在离校期间,由于其他在学校管理职责范围外,因学生本人或他人行为造成的安全事故或人身伤害、财产损失事故的,学校不承担任何责任;十一、此安全责任书自签订之日起,即具有法律效力;

  十二、此安全责任书一式两份,学生本人、班级各执一份,具有同等效力。

  班级:xx

  辅导员签字:xx

  申请人签字:xx

  xx年x月x日

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