工程索赔申请书

工程索赔申请书范文

　　在人们越来越重视发展的今天，需要使用申请的场合越来越多，申请书是我们提出请求时使用的一种文书。写申请书真像想象中那么难吗？以下是小编帮大家整理的工程索赔申请书范文，仅供参考，大家一起来看看吧。

工程索赔申请书范文1

中国人民财产保险股份有限公司：

　　兹有我院住院患者李全三，男，45岁。因右小腿砸伤，当时诊断：右胫骨下1/3粉碎性骨折。于20__年11月6日在我院做骨折切开复位钢板内固定术。术后一年拆除内固定钢板，患者行走后出现右小腿骨折处疼痛、肿胀，经_线检查发现右胫骨发生二次骨折。于20__年12月7日再次住院行右小腿夹板外固定，右小腿免负重，应用促进骨折愈合药物及改善局部血液循环类药物等治疗，于20__年5月31骨折愈合出院。用人单位凌源钢达集团公司认为二次骨折与内固定钢板拆除过早有关，属医院方医疗失误。要求负担20__年12月7日至20__年5月31日住院期间的医疗费（15194.22元）。凌源钢城中心医院已在中国人民财产保险股份有限公司参加《医疗责任保险》，特此申请索赔，索赔金额壹万伍仟壹百玖拾肆元贰角贰分整。￥：15194.2元。

　　申请人：____中心医院

　　20__年6月10日

工程索赔申请书范文2

工程名称：

　　致：(监理单位)

　　根据施工合同条款条的规定，由于________________________________的'原因，我方要求索赔金额(大写)_____________________________，请予以批准。

　　索赔的详细理由及经过：

　　索赔金额的计算：

　　附：证明材料

　　承包单位(章)__________

　　项目经理_____________

　　日期_____________

工程索赔申请书范文3

__保险公司：

　　我叫___年龄_岁所在学校____ 20__年_月_日_时在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗现已痊愈。在医院期间花费医药费___元，因我办理贵司保险，保险单号____保险名____特提出理赔申请望予以接纳办理

　　申请人：___

　　年月日

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