工伤认定申请书（精选15篇）
在法律不断完善的社会中，我们每个人都可能要用到申请书，我们在写申请书的时候要注意语言简洁、准确。那么相关的申请书到底怎么写呢？以下是小编为大家整理的工伤认定申请书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
工伤认定申请书 1
___市人民法院：
你院受理的原告____侵权一案，你院正在审理中，因被告__对结论有异议，依法对原告的'伤残要求重新，重新鉴定的依据是：____。
在此，被告___请求法院委托_____________法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。
申请人：
20__年__月__日
工伤认定申请书 2
申请人：____性别：____，身份证号码：____家庭住址：____
联系电话：____
用人单位：____单位地址：____法人代表：____
单位联系电话：
请求事项：
申请认定__年__月__日所受伤害为工伤
事实情况
20__年7月20日15时许，王某在工作时受伤（具体描述受伤经过）
根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。
此致
敬礼！
申请人：
20__年1月15日
工伤认定申请书 3
申请人：______，男，____年____月__日出生，汉族，籍贯，住______市______街，是____公司职工。
被告：____公司，地址：______________
法定代表人：______任____职务
联系电话：____________
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在______时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是______公司职工，________年____月被招入公司，担任____工作，在____年____月____日上班时间，因为公司发生____工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在____市____医院住院治疗，现已治疗__个月，花费医药费____元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
____县（市）劳动保险部门
申请人（签字）____
____年____月____日
工伤认定申请书 4
申请人：____
被申请人：___。
法定代表人：___
委托代理人：___
请求事项：依法认定申请人__的受伤为工伤。
事实及理由：___县土地征用整理储备中心于____年____月____日将__村土地整理工程发包给___建筑有限公司，在整理过程中，__建筑有限公司于____年____月____日聘用申请人__到其工地上做工。
____年____月____日申请人__在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致__从跳板上翻落下来，造成申请人__受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：1腹部外伤，腹腔内出血；2外伤性脾破裂；3失血性贫血。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
此致
___县劳动和社会保障局
申请人：__
20__年__月__日
工伤认定申请书 5
___市人民法院：
你院受理的原告____侵权一案，你院正在审理中，因被告__对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的.依据是：____。
在此，被告___请求法院委托____法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。
申请人：
20__年__月__日
工伤认定申请书 6
申请人：
法定代表人：
住所：
被申请人：____人力资源和社会保障局
地址：
负责人：
复议请求：申请撤销____（20__）____号《工伤认定书》
事实与理由：
根据我国《____省工伤保险条例》第14条明确规定：提出工伤认定申请应当提交下列材料：
（一）工伤认定申请表；
（二）用人单位与劳动者存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；
（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。
根据上述法律的`第二款规定，提出工伤认定申请应当提交用人单位与劳动者存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料。然而当事人是无法提交该证明材料的，被申请人也应当知道该劳动关系是否存在的争议已由____市____人民法院进行审理当中，因此，被申请人在法院尚未作出生效判决之时所作出《工伤认定书》的行政行为，是属于认定事实不清，程序不当，处理显失公平。
综上所述，基于以上事实和理由，申请人希望____市____区人民政府能够重视以上问题，撤销____（20__）____号工伤认定，从而避免我公司遭受不必要的损失。
申请人：
时间：
工伤认定申请书 7
申请人：______性别： 年龄：____岁
单位：____职业：
住址：__________市______区______小区____幢 ____号
被申请人：__________市劳动和社会保障局
地址：_________ 市______路__号
法定代表人：______职务：
申请人因不服被申请人______年__月____日作出的《工伤
认定结论通知书》（20____劳工伤认326号）具体行政行为，向__________市____提出复议申请，要求撤销该具体行政行为。
事实及理由：
我丈夫王____系__________市____公司职工，__年__月被借调至__________市______区________单位，从事__岗位工作。20__年3月13日上午10时30分许，在________单位办公室突发病，同事当即拨打120急求电话，__________市人民医院现场抢救，并以“呼吸心跳骤停”收住院，住院后诊断为：多发脑干出血、蛛网膜下腔出血；深度昏迷，提示脑死亡。在抢救治疗过程中，________单位、____公司领导十分关心，聘请专家，医院也是本着人道主义精神积极采取措施救，最终王____于20__年3月19日呼吸心跳停止，3月28日医院出具死亡医学证明书，死亡原因系：多发脑干大量出血。
____公司于20__年3月30日向__________市劳动和社会保障局提出工伤申请，劳动和社会保障局核实，认为王____在工作中突发疾病，经抢救155小时后死亡的情形，不属于视同 认定工伤范围。
我认为__________市劳动和社会保障局作出的结论不正确。理由：一是王____系在________单位工作岗位发病，属于工作时间工作岗位上突发疾病，有4名同事证人证言为证；二、王____突发疾病没有当场死亡，但病情严重，呼吸心跳骤停，送往医院后，经医院评定，达深度昏迷7分，诊断为脑死亡。后经医院的积极救治，延迟了呼吸心跳停止的时间，有医院的诊断证明书及抢救经过为证。因此我认为：王____符合《工伤保险条例》第三章第十五条第（一）项的规定，在工作时间，工作岗位，突发疾病死亡的情形，应该认定因工死亡。
王____的死亡给家庭造成了极大的损失，使本来生活拮据的家更加贫困，70多岁的母亲年迈体弱无收入；做为妻子的我无正式工作，收入极低，孩子年幼仅5岁。如果王____在48小时内不经积极救治呼吸心跳停止，我们的待遇就可以得到补偿。但是王____没有在48小时抢救之内死亡的原因是医疗机构的救死扶伤的积极救治、是家人不放弃不抛弃的努力、是单位领导的全力关心才延缓了生命、延迟了呼吸心跳停止的时间，劳动保障局认为的`王____发病155小时之后死亡，不属于因为死亡的情形，我们就得不到应有的待遇，对此我们不能理解。
劳动法律规范所体现的是倾斜立法、保护弱者的原则。工伤保险实行无过失补偿，劳动者只要在工作时间工作场2
所、因工作原因受到伤害就应该获得工伤保险补偿，享受工伤待遇。做为王____的妻子，我申请__________市____撤销__________市__年__月__日作出的（20__）__劳工伤认字量（236）号《工伤认定结论通知书》，以保障我的合法权益。
此致
__________市____
申请人：
____年____月____日
工伤认定申请书 8
单位名称（盖章）：认定申请人与工伤人员关系：□用人单位□本人 □亲 □工会个人社会保卡号：
工伤人员姓名：
事故发生（或职业病确诊）时间：__年__月__日____时____分
事故发生经过（简述）：特别提醒：
《工伤保险条例》第十七条规定：
1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请（书面申请报告或申请表）。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。
2、用人单位未在上述规定的'30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
3、工伤申请时效为1年（以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准），逾期不予受理。
此致
___县（市）劳动和社会保障局
申请人（签字）：____
________年____月____ 日
工伤认定申请书 9
申请人：___，性别_，__年__月_日出生，民族_，住___市___街，身份证号码：___，是__公司职工。
被申请人：__公司，地址：_______。
法定代表人：___职务：___
请求事项：请求依法认定申请人在___（时间）受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是___公司职工，于____年__月签订劳动合同（建立劳动关系），在__岗位工作。在__年__月__日上班时间，在____地点发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__县（市）劳动和社会保障局
申请人（签字）：__
申请日期：____年__月__日
工伤认定申请书 10
申请人：__，女，__年__月__日出生，__族，__省__县__镇__村__组人，住__市__区__街，身份证号码：__，联系电话：__。
被申请人：广州市番禺区__饮食店，地址：广州市番禺区__
法定代表人：__，联系电话：__。
请求事项：
请求依法认定申请人在__年__月__日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是广州市番禺区__饮食店职工，于__年__月__日被招入该饮食店，担任__。__年__月__日下午约__点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人__受伤。申请人受伤后，立即在__医院治疗，诊断为__，后转入__医院治疗，仍诊断为__。
根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
申请人：__
20__年__月__日
工伤认定申请书 11
申请人：___，性别_，__年__月_日出生，民族_，住___市___街，身份证号码：___，是__公司职工。联系电话_____。
被申请人：__公司，地址：_______。
法定代表人：___任__职务
联系电话：______
请求事项
请求依法认定申请人在___（时间）受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是___公司职工，于____年__月被招入公司，在__岗位工作。在__年__月__日上班时间，发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__县（市）劳动和社会保障局
申请人（签字）：__
____年__月__ 日
工伤认定申请书 12
申请人：__
性别：男
身份证号码：___
家庭住址：___
联系电话：__
用人单位：___
单位地址：___
法人代表：___
单位联系电话：___
请求事项
申请认定20__年__月__日所受伤害为工伤
事实情况
20__年7月20日15时许，王某在工作时受伤（具体描述受伤经过）
根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。
申请人：__（按手印）
__年____月____日
工伤认定申请书 13
申请人：___，女，19__年_月__日出生，汉，籍贯江苏，住：____工作单位：__市__小学
请求事项：
请求依法认定申请人在_____年_月__日受伤为工伤，并报销相关费用。
事实及理由：
申请人是__小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在___年_月__日上午_点上班路上，申请人骑电瓶车飘过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在__乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费___元。
申请人（签字）：
二___年_月__日
工伤认定申请书 14
申请人：________________有限公司，住所地：_________________；法定代表人：________________，联系电话：__________________
被鉴定人：________________，女，出生于________年________月________日，住址：_________________，联系电话：________________
请求事项：
再次对被鉴定人________左食指伤情进行鉴定。
事实与理由：
本申请人于________年________月________日收到________区劳动鉴定委员会寄送的.________劳鉴字（________）________号《鉴定结论通知书》，因对该鉴定结论不服特申请再次鉴定。
理由如下：
1、沙劳鉴字（________）________号《鉴定结论通知书》载明被鉴定人伤情诊断为："左食指中节近端1/3以远缺如"明显与事实与符。
被鉴定人受伤后一直在________医院（即________医院）治疗。
被鉴定人在________医院的《病案首页》、《病历》及《出院记录》均详细记载被鉴定人伤情，"入院初步诊断"和"出院诊断"伤情为：
1.左食指末节毁损伤；
2.左食指中节软组织部分缺失。
2、________劳鉴字（________）________号《鉴定结论通知书》在载明被鉴定人伤情诊断为"左食指中节近端1/3以远缺如"的情况下，竟依照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准（GB/T16180—20__年）玖级17款之规定鉴定为伤残玖级，显然也不成立。
《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准（GB/T16180—20__年）玖级17款规定是：一手食指2～3节缺失。显而易见，即便被鉴定人伤情真如该鉴定结论通知书载明所诊断之情形，被鉴定人伤情亦尚不能构成伤残玖级。
3、虽然被鉴定人曾在申请人处工作，但其于________年________月________日之受伤系其自残受伤，申请人从未认可其为工伤。
申请人已对________________劳动和社会保障局作出之________劳社伤险认决字（________）第________号《工伤认定决定书》（认定被鉴定人受伤系工伤）提起行政诉讼。该案已经________区人民法院受理立案。
在被鉴定人受伤尚未确定是否为工伤的情况下，我们认为________区劳动能力鉴定会也不宜对被鉴定人伤情进行劳动能力鉴定。
综上所述，我们依法________劳鉴字（________）________号《鉴定结论通知书》之"如对本鉴定结论不服，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向重庆市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请"的规定，依法向贵委申请再次鉴定。
特此申请，盼依法鉴定！
此致
__________劳动能力鉴定委员会
申请人：________________有限公司
________年________月________日
工伤认定申请书 15
___市人民法院：
申请人：__，男，__年__月__日生，汉族，住，身份证号：__
申请事项：__
伤残等级鉴定：__
事实与理由：__
贵院依法受理的申请人与、等道路交通事故损害赔偿纠纷一案，为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级（赔偿指数）进行鉴定。
此致
敬礼！
申请人：__
20__年__月__日
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