新生儿听力筛查诊断报告格式

新生儿听力筛查诊断报告格式

　　地址：____________________电话：____________________姓名：______________性别：男/女 出生日期:_____年____月____日  监护人姓名： _____________身份证号码：_____________________  □新生儿听力筛查未通过□一般就诊

　　耳科检查：

　　听力检查(附所有检查报告单原件)：

　　□声导抗 □ABR  □OAE  □ASSR  □行为学测试  □其他：

　　听力学初步评估：

　　右耳 左耳

　　性质： 程度：性质： 程度：  □正常□轻度□正常 □轻度

　　□传导性听力损坏  □中度□传导性听力损坏□中度□极重度

　　□传导性听力损坏  □中度 □传导性听力损坏□中度 □混合性听力损坏 □极重度□混合性听力损坏

　　其他医学检查：

　　综合诊断意见：

　　建议：

　　医师签名：

　　年月日

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