安全责任承诺书

关于安全责任承诺书

　　在快速变化和不断变革的新时代，在很多情况下我们需要用到承诺书，承诺书是签署人内心真实意愿的表示，忌搞形式、走过场，忌出于无奈。那么你有了解过承诺书吗？下面是小编为大家收集的关于安全责任承诺书 ，欢迎大家分享。

关于安全责任承诺书 1

　　为了确保常态化疫情防控工作，加强对走读学生的教育和管理，强化走读学生安全责任意识，走读学生要遵守如下要求：

　　1.严格遵守作息时间，按时到校、回家，中途不得逗留，在规定的时间内凭出入证进出校门，进入校门要检测体温。

　　2.所有走读生必须住宿在上报给学校的居住地，不得私自住宿在外。放学途中不扎堆、不聚集，不到人员密集场逗留。上学、放学途中戴好口罩，尽量避免触摸公共物品。

　　3.常态化疫情防控期间注意搞好个人卫生，特别是在此期间要配合学校和居住地卫生部门搞好疾病预防，不在校外饮食摊点就餐，不参加其他人聚会。

　　4.遵守交通规则，不得追逐打闹、并行。不乘坐无牌无证车，不骑摩托车上下学，如果家里有私家车则尽量用私家车接送学生。

　　5.学生家长要加强对子女的安全教育与监护，督促子女严格遵守学校各项规章制度，指导子女加强安全自护。走读学生的校外活动由家长负责，安全责任由家长承担。

　　若走读学生未遵守以上条款，所产生的'后果，走读学生及家长要承担相应的法律责任和经济责任。

　　承诺人：年级班级：

　　家长签字：二级院签字：

　　学生工作部签字：2021年月日

关于安全责任承诺书 2

　　为了确保在中考期间我校考生的安全，特签订学生安全责任书，责任内容如下：

　　一、明确安全责任

　　班主任及班级带队教师，是全班考生安全工作的第一责任人，应做好组织、管理工作，考生必须自觉遵守学校规定的安全纪律，服从班主任及班级带队教师的组织和管理。

　　二、责任要求

　　1、考生必须服从班主任及班级带队教师的管理；

　　2、考前考后，考生必须在规定时间内准时到达乘车地点，乘车时不得随意将头、手伸出窗外；注意交通安全。

　　3、考生必须按学校规定，统一吃、住、行；不允许以任何理由在外吃饭，住宿，乘车；不得自行去考场和回住宿点。

　　4、考生必须按时就寝，遵守就寝纪律，不允许高声喧哗，不允许在宿舍内追、打、玩，影响其他考生休息；

　　5、早、午、晚不允许外出，如果有特殊事确实需要外出的，必须有带队教师陪同。

　　6、考试期间，考生个人应管理好自己的生活用品、钱物及学习用品，以免被盗；特别是准考证。

　　7、考生应注意个人的身体健康状况，注意个人清洁卫生，如有身体不适，必须及时向该班班主任及带队教师反映情况；

　　8、考生不允许去买霉烂、变质、腐蚀食品，以免中毒；不允许接受陌生人赠送的.食品。

　　9、考生不允许外出喝酒、吸烟；去网吧、歌厅等娱乐场所。

　　10、考生考试结束，集体返校解散后，必须立即回家，不允许走家串户，不得搞聚会，不得下河洗澡。经家长同意后方可外出；才算本校学业终了。

　　11、家长同志要对考生进行考前教育，提示考生考试期间注意事项，正确对待考试。教育考生注意饮食卫生和交通安全。教育学生听从学校安排，必须遵守学校规章制度，不得有要毕业了就不服从管理的思想，有事报告老师，文明调解，尊重三年来教育自己，帮助自己的老师和同学。

　　12、学校原则上要求家长陪考，确因特殊原因不可陪考的，应向班主任联系并且教育好自己的子女。

　　13、不能统一住宿的学生，应征得家长同意并告知班主任老师的自己的住处及联系方式，有事及时向班主任老师联系。

　　三、责任追究

　　各考生必须自觉遵守学校安全纪律，服从班主任及班级带队教师的管理，对因擅自行动，无视学校安全纪律而造成安全事故发生的，一切后果自行负责，且学校将严肃处理，严重者报送公安机关。

　　九（1）班班主任老师联系电话：

　　九（2）班班主任老师联系电话：

　　九（3）班班主任老师联系电话：

XX中学（章）班主任签名：

家长签名：学生签名：

关于安全责任承诺书 3

　　本人自愿租用xxx位于xxxx的铺面2间及楼上房屋（详见租房合同），用于经营“沙县小吃”餐馆。

　　20xx年2月15日，在本人对房屋建造结构不是十分了解的'情况下，向房东提出对房屋进行装修改造。要求在房屋原有墙面上开一道宽1.5米，高2米的门。此改造若导致房屋开裂、垮塌以及一系列人身财产安全责任事故，均由本人自愿承担一切经济赔偿及法律责任，房东xxx不承担任何责任。

　　承诺人（签章）：xxx

　　身份证号：xxx

　　联系电话：xxx

　　20xx年X月X日

关于安全责任承诺书 4

部门：XXX部门负责人（签字）：XXX

20xx年XX月XX日

关于安全责任承诺书 5

　　为认真贯彻国家有关电力安全的各项政策、法规，加强群众安全用电管理，确保群众生命财产安全。结合我镇安全工作实际，为确保安全生产目标任务到位，责任到位，进一步落实层次化、程序化管理。特与供电所责任单位签订xx年电力安全责任书：

　　一、工作原则

　　坚定不移地贯彻执行“安全第一，预防为主，综合治理”的工作方针，认真落实各供电部门责任制。切实坚持“保人身、保电网、保设备”的基本原则，并使之落实到位。依靠完善的安全管理制度，制定切实可行的安全保证措施，进一步提高安全生产素质和安全防范能力。

　　二、 安全目标

　　1、严格执行调度规程，变电运行规程以及事故调查规程等。

　　2、不发生人身伤亡事故。

　　3、不发生因设备损坏未及时修复而发生安全事故。

　　;4、不发生误操作及人为责任停电事故。

　　5、杜绝任何形式的违章指挥、违章操作、违反劳动纪律行为,严禁非当值人员发布命令和操作。

　　6、不发生生产人员重伤，因设备损坏未及时维修引发安全事故；

　　7、不发生因本站设备故障造成设备重大事故及以上电网事故；

　　8、不发生火灾事故；

　　9、实现三个百日安全生产无事故；

　　10、建立健全事故应急处理机制，深入开展反违章活动。

　　三、保障措施：

　　1、认真贯彻执行上级有关安全生产的法规、标准、规程，落实到位、贯彻到位、执行到位。

　　2、根据有关法规标准规程和上级制定的各种规定，制定适合本部明确的可操作的.安全管理制度。健全落实各岗位安全生产责任制.

　　3、不断提高自身的安全意识和自我保护能力。

　　4、参加变电站安全生产分析例会，对影响安全生产的因素及时纠正，防止因思想问题造成事故。

　　6、根据电网结构和设备实际情况，合理安排及时调整运行方式，使电网处在最佳方式下运行。

　　7、根据电网结构和实际情况正确核定继电保护定值，监督实验人员做好继电保护定值整定，调试和校验工作。

　　8、参加本变电站安全生产分析例会，认真开展安全百日赛、反事故演习、事故预想，安全周等安全活动。

　　9、重大施工、检修、操作项目按局规定进行操作，严格按现场规定执行，对影响安全的重大隐患提出建议和整改措施。

　　10、积极参加本部门各项安全活动，对自查和上级检查发现的问题，包括重大隐患的治理工作，要落实到位，按质按量完成。

　　11、积极开展安全性评价工作，以电网安全性评价结果为依据，加强本站运行设备安全优质运行。

　　12、参加电网及有关事的调查、分析、处理和制定预防措施，对事故做到“四不放过”。

　　13、严格执行工作票制度、工作许可制度和恢复送电制度，认真审查工作票，工作的必要性和检修工期是否与批准期限相符，所列安全措施是否正确完备。

　　14、正确填写和记录倒闸（调度）命令票，使用统一调度术语。

　　15、坚守值班岗位，执行值班纪律，当运行设备发生异常时，及时汇报处理，按规程规定倒换运行方式或停止运行。; t6 |$16、拒绝接受和执行有明显可能造成人身伤亡和设备重大损坏的违章指挥。

　　17、正确使用安全工具和劳动保护用品，高空作业前认真检查登高器材及安全器材，工作现场按要求着装，戴好安全帽，系好安全带，加强自我保护意识。

　　18、认真学习各种安全规程，提高安全意识和自我防护能力。

　　四、责任追究

　　各责任单位无计划，无安全责任体系，无应急预案、无平时检查记录，视为无安全生产意识，对因此造成安全责任事故的给予责任单位责任人处分，造成严重后果的，依法追究刑事责任。

　　五、本责任书一式两份，自签字后生效。

　　下达责任单位： xx

　　接受责任单位：

关于安全责任承诺书 6

　　xx科技大学：

　　我是专业级班的学生的家长。我已知晓并同意我子女在校外工作的情况。

　　特向学校郑重承诺：

　　1、在校外工作住宿期间，要求学生本人严格遵守国家各项法律法规。不参加任何有损祖国尊严和荣誉、违背思想基本原则、危害社会秩序等违法违纪的'活动。

　　2、要求学生本人严格遵守《普通高等学校学生管理规定》、《高等学校学生行为准则》和《西南科技大学学生管理规定》，自觉维护大学生形象，不做有损学校声誉的事。

　　3、定期向辅导员汇报校外工作实习期间和住宿的有关情况，遇特殊情况随时汇报。如提供任何虚假情况，由此造成的后果，由本人自行承担。

　　4、在学生选课以及学业出现任何问题，与学校无关，一切后果由本人自己承担。

　　5、提高安全防范意识，确保在校外住宿期间不发生任何安全事故。在此期间发生的一切安全事故与学习无关，一切后果由我自己承担全部责任。

　　家长签字：

　　年 月 日

关于安全责任承诺书 7

　　实习期间学生安全责任承诺书

　　大学生是具有完全民事行为能力的自然人，能够为自已的行为承担相应责任。为了提高学生的安全意识，明确学生在外实习期间发生伤亡事故时学生与学生家长的责任，特签订学生安全责任协议书。

　　一、时间：自 年 月至 年 月

　　二、在外实习期间，学生如果仍需在校住宿或期间返校办理相关事务，必须严格遵守院系的相关管理制度。在宿舍不得有使用大功率电器、吸烟、喝酒、不整理内务等违纪行为，违者按院系相关规定处理。

　　三、若学校和系部需要学生按时参加学校统一安排、组织的一些活动，如信息采集、期末考试、就业信息情况统计等，应积极配合，不得缺席，违者按院系相关规定处理。

　　四、学生在外（包括从实习单位到学校往返途中）期间，出现学生一切人身伤亡事故的，由学生、学生家长或责任人承担责任，学校不承担任何责任。

　　（一）在外实习期间，因地震、雷击、台风、洪水等不可抗拒的自然因素造成学生人身伤亡的'；

　 　(二) 在外实习期间，在实习单位，应遵守实习单位的规章制度，工作中发生人身伤亡事故的，学生本人、学生家长或者相关责任主体承担责任；

　　（三）在外实习期间，因自身行为不慎引起学生本人人身伤亡的，由学生本人承担相应责任；

　　（四）在外实习期间，因他人行为引起学生人身伤亡的，由致害人承担相应责任；

　　（五）在外实习期间，学生因行为不慎造成他人人身伤亡或者故意侵害他人的，由学生本人承担相应责任；

　　（六）在外实习期间，因往返校内外途中所发生的一切安全事故，由学生家长和本人承担；

　　（七）其他实习期间发生的人身伤亡事故。

　　学生签字：

　　家长签字：

　　年 月 日

关于安全责任承诺书 8

　　部门：XXX岗位：XXXXX

　　为了个人安全、家庭幸福和企业利益，我郑重向分管矿长承诺：

　　1、作为本部门安全第一责任者，我永远将安全放在第一位，落实安全生产责任制，对本部门从业人员的安全负责，对分管领导负责。

　　2、认真贯彻国家的法律、法规、规章、标准，履行分管业务的的安全职责。

　　3、严格执行企业的'规章制度。

　　4、组织本部门从业人员按规定进行安全培训、教育和学习。

　　5、组织本部门安全检查，持续进行本部门的安全隐患排查和治理。

　　6、向从业人员如实告知本部门作业场所和工作岗位存在的危险和职业危害，以及防范措施和应急措施。

　　7、不违章指挥，严肃查处违章违纪行为。

　　若违反上述承诺事项或未履行安全生产管理职责，导致生产责任事故发生时，本人愿接受矿相关制度规定的考核。

承诺人：XXX

XXXX年XX月XX日

关于安全责任承诺书 9

　　**油漆店，位于**大道**号，经营用房为租用的店面房，营业面积为30平方米，建筑物为砖混结构，拟票据批发经营（无仓储）油漆及配套的稀释剂，经营的油漆和稀释剂是采用直购直销的`批发经营方式，从供货单位提取后直接将货物送给客户，经验办公场所只负责票据往来和财物结算。

　　本店初步建立了各项安全管理制度，个岗位责任制，安全操作规程和事故应急预案。

　　建立以法人为首的安全管理小组，由法人全全负责。

　　本店负责人，管理人员都已取得上岗证。

　　经验场所仅做办公用，无生活设施，进出独立，交通便利。

　　经营办公场所配备相应的灭火器，张贴警示标志。

　　本店承诺进行（无仓储）的经验活动方式，在今后的经营活动中做到；

　　1；严格遵守执行国家，行业相关法律，法规和标准。

　　2；在经营活动中把购销，运输的安全管理工作放在首位，抓好安全工作，落实安全生产责任制。

　　3；加强各项安全管理制度，落实安全防范措施，不断完善各级岗位责任制，各项安全消防管理制度，安全操作规程，确保各项安全防范措施执行到位，有效遏制危险化学品事故发生。

　　承诺单位；**油漆店

主要负责人**，管理人员**

关于安全责任承诺书 10

　　为确保道路交通安全，有效预防或减少交通事故，争做"文明出行"的模范，我保证在上学、放学和其他交通出行活动中，不乘坐不安全交通工具，遵守交通规则，并郑重承诺:

　　一、不乘坐拖拉机、农用运输车和低速载货汽车。

　　二、不乘坐无牌无证、车况不良和手续不全的车辆(车辆号牌前后各一块，前挡风玻璃处粘贴有车辆检验标志和保险标志，任少一项即视为不合格)。

　　三、不乘坐超员车辆(载客车辆应一人一座，若出现加座、挤座和无座的情形即为超员)，发现超员要主动制止并打110向公安机关举报。

　　四、不乘坐超速车辆(车辆应按限速标志限定的'速度行驶，在急弯、陡坡、窄路和冰雪道路上行驶不得超过每小时30公里)，若发现车辆超速，要及时向驾驶员提醒和制止。

　　五、不乘坐驾驶员饮酒后驾驶的车辆，发现酒后驾驶的，同时要劝阻其他同学不要乘坐，并打110向公安机关举报。

　　六、乘坐二轮摩托车要戴安全头盔。

　　七、在乘车行驶中不干扰驾驶、不将身体的任何部分伸出车外，不得跳车。

　　承诺人签名:xxx

　　日期：xxxxx

关于安全责任承诺书 11

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国食品卫生法》、《中华人民共和国道路交通安全法》及国家、省、市其它有关法律、法规的规定要求，作为 (以下简称厂方)的承包商/供应商/外包方等服务方，为确保给厂方提供良好的职业健康安全环境，我单位保证承诺遵守以下安全责任规范：

　　一、 遵守国家现行安全相关法律法规的安全要求

　　二、 完善的内部安全保障措施：

　　(一)我单位内部建立健全了安全消防等管理制度，能够做到现场安全、文明施工，三年内没有发生过安全事故。

　　(二)我单位为厂方施工作业和提供服务期间按国家安全标准要求并取得相应的质量、安全等相关资质。

　　(三)我单位在厂方施工作业和提供服务期间按国家安全标准要求本国相关的安全消防设施和现场安全警示标志，使用的设备设施(包括消防、用电、设备安全、劳动防护措施)保证符合国家消防标准要求，并定期检查、维护、保养等，相关费用自负。

　　三、 遵守厂方安全管理规定的责任：

　　(一) 派入厂方工作人员没有劣迹或犯罪经历。

　　(二) 进入厂方工作人员应至少提前2日将名单提交厂方负责人，厂方统一办理工厂出入证方可出入服务区域。

　　(三) 所有人员不携带香烟及火种进入厂方生产车间和施工现场。

　　(四) 进入厂方工作人员遵守厂方相关安全管理规定，严禁酒后进入海尔集团各单位，不擅自进入与工作无关的区域，无工作时不在区域内逗留，不违章冒险作业，不进入危险区域。

　　(五) 进入厂方车辆必须按照交通规则和安全标志安全行驶，不准高鸣喇叭、超速行驶等。

　　(六) 现场施工安全责任

　　(七) 现场施工包括设备安装、维修、维保、加工以及建筑施工、修缮等，施工现场必须按照厂方确定的标准施工，配备专职安全管理人员，负责对施工人员的安全培训、现场安全检查和全程对施工安全措施进行监护到位

　　(八) 施工现场必须设立明显的安全警示标志，配备足够的消防应急器材，保持消防安全通道畅通。

　　(九) 设备安装、维修、维保、加工等安全资质符合国家安全标准要求，特种行业作业具备相应资质，没有弄虚作假现象或转包给没有安全资质的单位施工。

　　(十) 现场施工如有明火作业、高空作业、临时用电作业应提前办理特种作业许可证，施工现场必须配备消防灭火器材、张贴安全警示标志，设立专人安全监护，配发相关作业安全防护用品，清理现场周围无易燃物后，方可施工作业。

　　(十一) 在未交接验收给厂方的建筑施工现场必须按照《建筑工程安全生产管理条例》配备安全管理机构或专业安全管理人员负责对现场安全施工检查和监理工作，施工现场的各项安全措施必须到位后方可施工。

　　(十二) 建筑工程、装饰工程、设备设施的改造等工程项目，须按照消防法规的要求在施工前进行保证图纸经消防部门审核合格，工程竣工时须经消防部门验收合格后投入使用。

　　(十三) 工程项目及设备设施在试运行期间，施工单位须安排专业技术人员现场监护运行，以便事故应急处理和故障维修，避免安全事故的发生。

　　四、 车辆运输安全责任：

　　(一) 运输车辆营运证件齐全并符合国家安全标准要求。驾驶员必须严格按照道路交通安全条例行驶。

　　(二) 危险化学品运输车辆运输和装卸符合国家和行业要求，必须对现场采取保护措施，防静电等安全措施到位。

　　(三) 运输车辆在装卸或暂存期间必须有专人在现场进行监护，禁止在厂区内过夜存放。

　　五、 原材料、零部件、设备、设施等必须符合国家安全标准要求：

　　(一) 危险化学品必须提供技术说明书并保证通过相关安全认证。

　　(二) 为厂方配套使用的各类储罐等必须具备相应的安全措施并定期进行安全评价。

　　六、 物业保洁、绿化：

　　保洁人员经过安全培训合格并配备安全防护措施到位，高空作业人员必须经过专业培训持证上岗。

　　七、 承办大型活动的所需要的设备、设施、工具等符合国家用电等安全要求，活动现场符合国家消防安全要求。

　　八、 其它行业和服务严格按照国家、省、市、行业等安全标准执行。

　　九、 安全责任赔偿：

　　(一) 如由于承包、承担的项目或提供的产品、服务、项目、设备设施等因质量原因或违反安全规定和行业安全标准所造成的所有消防安全治安等事故，将由本单位自行承担所有责任。

　　(二) 厂方对违反安全规定造成的安全事故隐患的`可通知立即停止施工整改，停止施工或业务的开展中所发生的一切费用、损失和影响，将由我单位负责赔偿。

　　(三) 由于违反安全管理规定或提供的产品、服务、项目、设备、设施等因质量原因造成安全事故(包括人身伤害、火险、盗窃、职业危害、食物中毒、交通事故等)，除由我单位自负一切损失外，给厂方造成损失的还应一并赔偿。

　　(四) 厂方对我单位提供的产品、服务的验收合格，并不能免除我单位的担保责任，如在后期因我单位提供的产品、服务存在双方在验收过程中未发现的安全隐患而给厂方造成的损失，将按主合同条款处理。

　　十、 其它

　　(一)双方因履行合同基本承诺书发生争议，可先协商解决;不愿协商或协商不成的，双方同意到厂方所在地人民法院诉讼解决。

　　(二)本安全责任书除填写必须的合同签约人主体、签约人、签约时间或已有的空格外，任何涂改、删除、增添均无效。

　　(三)本安全责任承诺书自盖章或签字之日起生效。

　　单位名称(盖章)：xxx

　　代表人签字：xxx

　　签订时间：xxxx年xx月xx日

关于安全责任承诺书 12

　　为了增强安全防范意识，确保平安，维护和学校正常教学秩序。我决心做到以下几点：

　　一、 珍爱生命，不断加强自我安全保护意识。

　　二、 在校外行走时不追车、爬车、抓车；不在马路上横冲直撞；做到自行车铃、闸、锁齐全,穿越关中环线时一定要注意安全，路途中坚决做到“一躲避、二靠边、三观望、四通过”的原则。坚决拒坐“三轮车、三无车、超载车”等不符合安全规范的车辆

　　三、注意饮食安全，不吃变质瓜果和食物，不乱吃零食，不乱喝饮料，不在无卫生保证的摊点就餐。

　　四、不私拉电线、电器；不带手机到学校，不在教室充电。

　　五、 不攀爬校墙、宿舍、教室及树木等；不进入建筑施工现场。

　　六、 不逃学、旷课；有事必须当面向班主任，由班主任写请假条经过门卫同意方可离校；不进入网吧、歌舞厅等娱乐场所。

　　七、 放学后按时回家，不在外逗留或夜不归宿。

　　八、 不在校园内追逐打闹，严守上下楼梯“不拥挤、不奔跑、不推搡”的.原则。

　　九、养成良好的生活习惯，不吸烟，不喝酒，不染发，不穿奇装异服，着装整齐，在教室不穿拖鞋、背心。

　　十、 正确处理同学关系包括男女同学之间的关系，不打架斗殴，不携带火柴、打火机、管制刀具、棍棒等危险物品进入学校。 十一、不私自动别人的物品；不勒索、盗窃、损毁他人财物。 十二、 不到水库游泳钓鱼，发现学生私自到水库游泳钓鱼者，学校将严肃处理。 以上内容已交家长审阅并同意签名，若自己发生不安全事故与学校无关。后果由学生及其家长负责。

　　班级： 学生： 家长签名：

关于安全责任承诺书 13

　　安全是企业的生命，是家庭的幸福，是工作的快乐，是单位的效益；是平安，也是一种幸福，更是一种珍爱生命的人生态度。做好施工现场安全工作，是公司生存发展的基本要求，是事关群众生命财产安全的大事，施工中潜在的`危险因素多，在工作中稍有疏忽，就会发生人身伤亡和设备损坏事故，因此我郑重承诺在今后的工作中做到以下几点：

　　1、认真履行岗位安全责任，学习执行有关的安全作业方面的各项规章制度，为班组成员的安全负责，为自己的安全负责。

　　2、遵守公司的各种安全管理规章制度、规定，服从管理，正确使用安全防护用品和劳动保护用品，特别是挂接地前正确验电，坚决同“违章、麻大意、不负责任”的不安全

　　行为做斗争，努力做到不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害。

　　3、积极参加认真领会班前、班后会，结合当班任务，做好事故预想，布置好安全措施，及时纠正违章行为，严防事故的发生。

　　4、认真做好班组每周“安全日”活动，学习规程、事故通报、反事故措施，结合实际吸取教训，改进工作，在防范上狠下功夫。

　　5、施工时加强注意防护设施完整性，消防系统和消防器材完好，并积极学习灭火与火场逃生的有关知识，熟悉各种灭火器材的使用方法和配置地点。

　　6、日常工作中不忘戴工作牌、工作袖章，不违章指挥，不违章作业，不违反劳动纪律，不盲目作业。

　　7、在工作中碰到安全质量问题要马上报告。

　　8、支持工作负责人及班组长的工作，积极接受安全管理人员和其他人员对自己不安全行为的批评建议并及时改正。

　　9、积极参加公司举办的各种培训和安全学习活动等，不断提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。

　　10、积极参加公司的安全文化建设，努力营造和谐的安全生产氛围，培养良好的工作习惯和安全价值观。

　　我已接受本岗位安全教育，并熟知安全承诺书的内容及本岗位职责，愿意认真履行，并接爱各级领导和员工的监督。

　　承诺人（手印）：

　　xx年xx月xx日

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