安全承诺书

时间:2022-06-17 08:00:44 承诺书 我要投稿

【精】安全承诺书

  在不断进步的社会中,承诺书在我们的视野里出现的频率越来越高,承诺书是把口头承诺书面化规范化的一种产物。在写之前,可以先参考范文,以下是小编收集整理的安全承诺书,希望能够帮助到大家。

【精】安全承诺书

安全承诺书1

  工作岗位:所在部门:

  一、本人在履行岗位职责前,向学校和所在部门郑重保证如下:

  1、本人能认真学习了国家有关安全的法律、法规,电力集团公司《安全生产工作规定》和《安全生产工作奖惩规定》。

  2、本人能认真学习学校制定的《省电力技工学校安全生产工作奖惩细则》、《省电力技工学校习惯性违章处罚考核管理办法》、《省电力技工学校安全生产工作细则》、《省电力技工学校交通运输及交通安全管理制度》等相关安全制度并熟悉学校的安全生产目标。

  3、本人能清楚并掌握本岗位职责范围内的办公设备、办公室门窗、办公区域防护设施、消防设施的安全要求,工作人员的.安全要求。

  4、本人原意遵守学校制定安全制度、实施细则,自觉接受学校相关安全制度、实施细则的约束。

  5、本人力争做到“我不伤害自己,我不伤害他人,我不被他人伤害,我保护他人不受伤害”和“在我身边无事故,我在岗位无差错”。

  二、如违反相关安全制度、实施细则,给学校造成经济损失或信誉损害的,愿按学校管理制度接受处置。

  三、以上保证请所在部门和学校监督。

  保证人:XXX

  保证人所在部门(盖章)

  工作岗位:XXX

  (签字):XXX

  部门领导(签字):XXX

  XXXX年XX月XX日

  XXXX年XX月XX日

安全承诺书2

  由于施工原因,我单位需要临时占用、挖掘和实施该工程。为加强施工期间道路管线的安全保护,确保市政设施正常运行,特作出如下承诺:

  1、已按规定查询和获取施工区域地下管线信息,并与管线业主单位协调,签订相关设施保护协议;

  2、应采用科学手段和现代检测技术对可能危及管道安全的区域进行调查,如:使用管道探测器进行检测;

  3、在施工组织设计中,明确管道保护的技术措施;

  4、在事故应急预案中,明确管道保护应急救援预案;

  5、地下管线情况不明的,确定不开工建设;

  6、对于难以判断的.管道,未经核实管道,不得开工建设;

  7、发现管线有差异,可能对地下管线和管线维护产生影响时,应立即停止施工;

  8、在原有地下管线的“保护区”内,不使用机械开挖。

  以上承诺真实可靠,并将认真履行。如有违反,应自行承担责任,接受相应处理。

  承诺人:

  20xx年xx月xx日

安全承诺书3

  我作为xx(单位名称)的驾驶员,对车号为xx车辆的安全行驶负全面责任,根据道路交通安全法和大队车辆管理规定,为达到安全行车,有效防范和遏制事故发生,现本人郑重承诺如下:

  一、认真学习并坚决遵守《中华人民共和国道路交通安全法》、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》和大队《车辆管理规定》,从思想上高度重视安全行车的重要性,恪守职业道德,服从交警指挥和大队的'管理。

  二、按时参加我队每月第一个星期一上午(如遇节假日顺延)的交通安全例会。因故不能参加例会的,会后主动到安全管理科,了解并补充学习本次安全例会的安全行车宣传教育内容。

  三、鉴于我单位野外工作的特点,针对高原、山区、荒漠及异常恶劣天气气候、特殊地理环境等复杂的.道路交通状况,自觉加强安全驾车技能和知识的学习,从思想上重视安全行车的重要性,不断提高驾驶技能。

  四、做到“九个不”即:

  1、不开“超速车”;

  2、不开“疲劳车”;

  3、不开“冒险车”;

  4、不开“英雄车”;

  5、不开“斗气车”;

  6、不开“带病车”;

  7、不酒后驾车;

  8、不开未年检车;

  9、不将车交与他人驾驶。

  五、如发生交通事故,第一时间报交警、保险公司和大队安全管理科,保护现场,抢救伤者。且必须七日内将事故详细经过以书面形式报安全管理科。

  六、随车携带河北省地矿局驾驶员上岗位。

  本人保证认真履行以上承诺的所有事项。承诺期内,我若违反上述承诺内容,自愿接受相关部门处罚,若导致车辆发生安全责任事故,愿意接受从严处罚。

  承诺期限:20xx年4月1日——20xx年3月31日

  本承诺书一式两份,安全管理科留存一份,承诺人随车携带一份。

  承诺人签字:

  承诺日期:20xx年xx月xx日

安全承诺书4

  为了有效预防和消除工程建设中的各种不安全因素,贯彻“安全第一,预防为主”的方针,我公司作出如下承诺:

  一是确保施工现场进出口醒目处设置施工安全(警示)规则;

  二是制定施工安全管理机构和安全管理责任制,为工程建设项目配备专职安全员,认真执行各项施工安全管理规定;

  三、所有施工人员都应经过安全教育和技术操作培训,特殊工种的操作人员必须具有相应的技术资格证书;

  四、工程建设中安全管理的重点场所、场所和部位应设置醒目的警示标志;

  五、施工所需的.各种辅助材料(设备)应有产品合格证,辅助设备的安装和使用应符合安全管理规定,并严格执行安全操作规程;

  六、确保安全资金投入,满足安全生产条件。定期组织员工(包括农民工)参加安全生产教育培训,提高安全意识,确保员工熟悉相关安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,提高防范突发事件的应急能力。为员工提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品,督促员工按规定佩戴和使用;依法参加工伤保险,为职工缴纳保险费;

  七、按照国家有关法律法规和国家或行业有关安全标准和规范的要求,制定防范措施,对企业内部危险部位实施有效监控,杜绝“三违”现象,确保生产经营单位和各环节符合安全要求。落实作业岗位应急措施,依法制定生产安全事故应急救援预案和安全防范措施;

  八、我公司愿意自觉接受业主、监理、监理单位(人)和社会各界对工程建设中安全生产的监督;

  九、工程施工期间发生任何安全事故,我公司愿承担一切责任。

  公司名称(盖章):

  法定代表人(签字);

  项目经理(签名):

  电话:

  专职安全员(签字):

  电话:

  年 月 日

安全承诺书5

尊敬的家长:

  您好!一年一度的暑假来临了,这个热情的暑假期间,我们“三下乡”服务队伍将和您的孩子共同度过一段快乐的时光。您的孩子在暑假补课期间是否过得健康、安全、充实是我们共同关心的问题。

  孩子是祖国的未来,孩子的安全关系到一个家庭的幸福。因此,我们在安排好自己教学工作的同时,也注意到了您孩子暑期人身安全问题。为了确保学生补课期间的人身安全,明确责任界限,健全学校教育、家庭教育、社会教育一体化网络,根据上级文件要求,我们在此诚挚地作出以下承诺:

  1、孩子无论是身在学校,还是外出校外,我们都会督导他(她)注意人身安全,并且在最大范围内给予您的孩子以保护。我们会教育孩子外出都要遵守交通规则,注意交通安全;不在公路上玩耍,不乘坐无牌、无证车辆;未满12周岁小学生不能骑车上街、上路;与此同时,由于部分参加的二年级的学生还小,顾希望家长能亲自接送小孩上学、放学;三、四、五年级的学生,我们会组织小孩排好队有秩序地上下学,对此,我们会分好小组护送小孩上学和放学,特别要注意在马路的两旁专门安排负责护送小孩安全过马路的人员,以保证活动期间小孩子的安全问题。此外,请家长在孩子回到家里之后,给我们打个电话报平安。

  2、暑假补课期间正值炎热季节,我们会教育孩子们多补水,做好防暑工作;注意饮食卫生,多吃新鲜蔬菜、水果,不吃发霉、腐烂食物,防止疾病的`发生。

  3、我们会通过教育的方式让孩子提高安全意识和自救自护能力,不擅自与同学结伴游泳、不到无安全设施、无救护人员的水域等危险地方游泳、玩水、钓鱼、捉鱼,防止溺水死亡事故发生。

  4、我们重视提高孩子防拐骗、防绑架、防敲诈、防盗的意识,教育孩子未经大人同意不擅自外出,不走僻静小路,不随便搭乘便车,不论在路途还是在居所不随便与陌生人交往。

  5、我们会教育孩子不攀爬高处或危险地带,不翻墙,不携带危险物品,不玩火、不玩电。

  6、我们会教育孩子争做文明小公民,遵守社会公德,敬老爱幼,勤俭节约,做到节约水电、节约粮食。

  7、我们会教育孩子要与同学和睦相处,不打架,若与同学发生纠纷,要及时报告老师,我们会进行合理的处理。

  8、我们以上的的工作需要您的配合,在孩子出现任何不良状况时,及时与我们联系,希望家长对我们的工作给予支持。

  9、为了孩子的安全得以保障,希望家长能积极配合,若是在家或则在我们所负责的范围之外,我们概不负责!希望家长理解、配合、支持。

承诺人:

  日期:20xx年xx月xx日

安全承诺书6

  在离校期间,我严格遵守离校前签署的安全承诺书相关要求和规定,现进一步将相关内容承诺如下:

  一、我在乘坐交通工具往返时做到了带口罩,注意环境通风,做到了经常洗手,与陌生人尽量保持距离。

  二、在离校期间,我没有提前返校,在假期结束时返校途中,我坚决做到了避免交叉传染,避免给同学的身体健康带来不安全因素。

  三、放假期间,我做到了只在家处理个人事务,没有外出旅游,没有到人员密集、空气流通不畅的封闭场所去,没有参加人多的大型聚会(包括同学聚会)等活动,没有与看起来身体不适和有发烧及咳嗽症状的`人密切接触。

  四、放假期间,我努力做到了注意个人卫生,特别是咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮住口鼻,咳嗽或打喷嚏后要洗手。

  五、我做到了放假期间,每天检测体温,并且在返校前进一步检查了体温,在确认体温正常后才开始返校。

  六、我承诺做到返校一周内主动接受学院体温测试。如果发现自己或身边同学有流感疑似症状时,第一时间报告辅导员老师。

  七、我承诺做到返校后一周内不去其他宿舍串门,自己也会主动谢绝其他宿舍人进入本宿舍串门。

  八、如果因为我自己未履行放假前签署的相关承诺书要求而导致自己周围同学感冒、发烧等现象,我会根据情况严重程度主动的接受学院给予的相关处罚,直至开除学籍。

  为了个人和他人的健康、社会的稳定,我保证以上情况属实。

  承诺人:xxx

  20xx年xx月xx日

安全承诺书7

  我郑重承诺在以后的工作中将做到以下几点:

  1、履行岗位安全责任,为企业安全负责、为部门安全负责、为员工安全负责、为自己安全负责。

  2、自觉遵守国家、行业和公司(单位)的各种安全管理法律、规章、制度、规定,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品,与“违章、麻痹、不负责任”三大敌人作斗争,努力做到“不伤害自己、不伤害别人、不被别人伤害”。

  3、遵守安全管理的各项法律、规章、制度、规定,不疲劳开车、不酒后开车、不将车辆借予无驾驶证人员驾驶,开车时不打手机、看信息。

  4、遵守消防管理的各项法律、规章、制度、规定,积极学习灭火与火场逃生知识,熟悉各种灭火器材的使用方法和逃生线路。

  5、日常工作中不违章指挥、不违章作业、不违反劳动纪律,不盲目作业。

  6、自觉接受公司(单位)、部门、班组的安全交底和技术交底,自觉执行安全交底和技术交底要求的'各种安全措施,不抱侥幸心理。

  7、主动制止同事的不安全行为,对发现事故隐患或者其他不安全因素,立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告;接到报告的人员应当及时予以处理。

  8、积极参加公司举办的各种安全培训和安全学习、安全活动、事故应急演练,掌握作业所需的安全生产知识,提高安全生产技能,增强事故预防和应急处理能力。

  此致

敬礼!

  承诺人:xx

  20xx年xx月xx日

安全承诺书8

  姓名:xxx

  性别:xxx

  身份证号:xxx

  公司(班组):xxx

  工种:xxx

  本人承诺:xxx

  1、严格遵守国家法律、法规和公司的各项安全规章制度和安全管理规定,积极参加本单位组织的各项安全活动。

  2、自愿接受公司、项目部、班组等各级安全教育和业务技能培训,努力提高自身安全意识及工作业务技术水平,积极参加每日的班组班前讲话,并做到“不伤害自己、不伤害他人、不被别人伤害”。

  3、工作中自觉遵守本岗位的《安全技术操作规程》,认真按规程和安全要求进行操作,做到不违章、不蛮干、不冒险作业。

  4、正确佩戴和使用劳动防护用品,按要求使用和维护本岗位的安全防护设施。

  5、熟悉岗位安全操作规程,掌握岗位安全技能,知道岗位存在的'危险性,会采取预防措施和应急方法。

  6、积极参加班组事故隐患检查和整改工作,工作中发现事故隐患或者其他危险(危害)因素,立即向上报告,并配合班组和项目部进行解决。

  7、发现生产安全事故时,及时向上报告,并积极参与事故应急救援工作,在救援中服从上级指挥。

  8、切实做好自身安全防护工作,注意上下班行走及外出交通的安全。如在生产作业时严重违反安全生产的有关规定,本人将自愿接受项目部的处罚,并承担相应后果。

本人签字:xxx

  日期:xx年x月x日

安全承诺书9

项目部:

  根据《中华人民共和国安全生产法》,我作为作业班组负责人和安全生产的第一责任人,对本班组的安全生产负全面责任。本人保证:认真贯彻执行国家、省关于安全生产的法律、法规、政策、规定、规范、标准、规程和各项规章制度,积极落实安全生产主体责任,努力做好本班组的安全生产工作,减少和杜绝生产安全事故,并郑重承诺:

  一、服从技术人员及专职安全员的管理。

  二、认真遵守安全生产的各项规程和安全生产管理制度。

  三、认真落实各项安全生产技术交底、安全技术措施和安全生产专项方案。

  四、保证班组作业时所有人员自觉维护安全生产作业环境,不经请示批准不随意拆改安全防护设施。

  五、依法对作业人员进行安全生产教育,做好班组班前安全活动并保持记录。

  六、不违章指挥、不违章作业、不违反劳动纪律。

  七、对作业中发现的安全隐患及时排除,不是自己范围内的及时报告。

  八、如实告知本班组作业人员作业场所和工作岗位存在的危险,危害因素、防范措施和事故应急措施,积极参加项目部组织的应急演练。

  九、保证本班组人员正确佩戴、使用劳动安全防护用品。

  十、履行法律、法规、规定的其他安全生产职责。

  若违反承诺和未履行安全生产管理职责,导致发生责任事故我作为班组长自愿接受以下处罚:

  一、一般事故接受承包工程价款总额的.10%的罚款。

  二、较大事故接受承包工程价款总额的20%的罚款。

  三、重大事故接受承包工程价款总额的40%的罚款。

  四、特别重大事故接受承包工程价款的60%的罚款。

  五、构成犯罪的接受相应的刑事处罚。

承诺人签名(按手印)

年月日

安全承诺书10

我在此担保个人的承诺:

  1、我了解并且会遵照公司安全制度及使用安全的工具,到现场务必正确穿戴劳动保护用品,不穿高跟鞋上班。我会坚持高度警觉,并且注意每一个我所负责的活动及任务。

  2、上班不迟到、不早退,不睡岗、不脱岗、不串岗;上班期间不玩手机、不吃东西、不做与工作无关的事等。

  3、上下班途中严格遵守交通规则;搭乘合法公共交通工具;乘坐小车副驾驶位置时系好安全带,开车时不打电话、不超速驾驶,不疲劳驾驶,不闯红灯;按公司规定路线行驶。骑乘摩托车正确佩戴安全头盔,不超速,不超员。

  4、工作中注意别人的.安全,当观察到别人不安全的活动时,我必须要请他们纠正或是停止该动作。

  5、在上下班时都远离伤害并且帮忙他人远离伤害,要以身作则。

  6、在我开始任何工作前,我先三思而后行,同时要了解工作的资料及找寻潜在的危险,并且确认工作的安全性。

  7、不随意开启设备;不进入危险区域;在仓库、电力室、局控、煤磨、油库等重点防火部位不抽烟、不随意动火。

  8、我会花时间确保每一个工作是安全地执行,我会遵照书面的标准操作程序,并且当发现错误时立即更新。

  9、我会穿戴正确的个人防护用品来工作,并且我会思考自我执行的工作并且做正确的决定。

  10、按规定办理停送电手续、高空作业系好安全带。

安全承诺书11

  为确保消防安全,严防火灾事故发生,我单位承诺依法履行以下职责:

  一、按照《中华人民共和国消防法》和《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》等法律法规的要求,制定、完善、落实各项消防安全制度,做到制度统一悬挂,严格遵守消防安全操作规程,并在重点部位设置警示标志。

  二、严格落实逐级消防安全责任制,明确各级各岗位消防安全职责,确定各级、各岗位消防安全责任人,层层签订责任状,做到分工明确、责任到人,确保各项防火安全措施落实到位。

  三、制定消防教育培训计划,开展形式多样的消防安全教育,对员工进行经常化消防安全培训,提高自防自救能力,使单位达到:具备检查发现和整改火灾隐患能力,扑救初期火灾能力,引导人员疏散逃生能力,自我宣传教育培训能力的建设要求。

  四、加强对现有消防设施、器材的维护保养,确保其完整有效,保障疏散通道、安全出口、消防车通道畅通,并设置符合国家规定的'消防安全疏散指示标志和应急照明设施。

  五、在本单位公众场所做到:

  1.提示公众所在场所火灾危险性;

  2.提示公众所在场所安全逃生路线、安全出口的具体位置,遇到火灾等紧急情况如何正确逃生、自救;

  3.提示公众所在场所内灭火器、逃生设备器材具体放置位置和使用方法的“三提示”。

  六、实行领导带班制度,严格按照消防安全检查规定的内容及频次对本单位重点部位进行巡查并做好记录;落实值班夜查制度,消防安全重点部位的管理人员确保24小时在岗在位。

  七、结合本单位实际,制定完善灭火疏散预案,利用现有消防设施,定期组织员工进行消防演练。

  八、大力开展消防宣传教育活动,组织全体员工对消防法进行系统学习,提高法律意识和消防安全知识。

  九、对公安机关消防机构监督检查及本单位自查中发现的火灾隐患,明确专人负责,积极投入资金,组织人力物力,严格按要求落实整改,并采取有效措施,确保不发生火灾事故。

  十、发生责任火灾事故,依法承担行政责任和刑事责任。

  单位名称: 法人代表签字(章):

  年 月 日

安全承诺书12

  为保证实现公司XXXX-XXXX年安全生产目标,杜绝各类安全事故,个人实现“三不伤害”目标,切实做到“珍爱生命,落实责任”,特签订个人安全保证书。若上述目标不能实现,我愿接受上级领导的行政处分和经济处罚。从XXXX-XXXX年XX月XX日到XXXX-XXXX年XX月XX日,为实现上述目标,我保证做到:

  1、严格遵守国家有关安全生产的法律法规要求,贯彻落实公司各项安全规章制度,认真履行本部门、本岗位的安全生产职责。

  2、认真做好工作场所的防火、防盗工作,离开工作场所时及时关闭电源、关锁门窗。

  3、不向外泄露涉及公司机密的信息、资料、文件,未经许可不向外泄露公司员工个人信息。

  4、同事间团结合作,互相帮助,互相监督,互相提醒,做到“三不伤害”(不伤害自己、不伤害别人、不被别人伤害)。

  5、进入施工现场参观或工作时,自觉佩戴安全防护用品并严格执行施工现场各项规章制度和操作规程。

  6、自觉遵守《道路交通安全法》,做到并监督身边的'人做到“不违章、不酒后驾车、不疲劳驾车”。

  7、做好工作外的个人家居安全、出行安全、饮食安全,防止发生安全事故。

  8、积极参与公司组织的安全知识、安全技能培训和其它有关安全主题的活动,提高个人安全意识和安全操作技能。

  签书人:XX(员工)

  签字:XXX

  XXXX年XX月XX日

安全承诺书13

  我叫 承诺做到以下几点:

  1、认真学习和掌握电动吊篮操作规程和内容。

  2、进入吊篮,必须佩戴好安全帽,戴好安全带,扣好保险钩,栓在安全保险绳上。

  3、本人身体健康,无高血压病、贫血病、心脏病、癫痫病和其他不适高空作业的疾病,不喝酒,不再吊篮中玩笑、嘻闹。

  4、吊篮上料时不得超荷载,每平米120公斤,上料均匀,不得对平台施加冲击荷载。

  5、吊篮运行时观察吊篮上下方向有无障碍物,如平台、窗户、突出的物体。

  6、工作平台悬挂在空中时,严禁随意拆卸提升机,安全锁和电控箱。

  7、吊篮在正常运行时严禁触动滑降装置。

  8、严禁在工作平台内使用梯子、凳子、垫脚物等进行作业。

  9、不允许在吊篮上另设吊具。

  10、吊篮在使用中如电机发热,声音异常,卡绳或电气失控等,操作人员应沉着冷静,切断电源,撤离平台,并请专业人员修好后使用。

  11、作业结束后应把工作平台落在地面平整处或停在3米以下位置,并与建筑物固定。

  12、作业人员工作时吊篮平稳,同时上下。

  13、操作人员对管理理人员违章智慧,强令冒险作业,有权拒绝执行

  年 月 日

安全承诺书14

  为牢固树立安全责任意识,坚持“安全第一,预防为主”的方针,努力创建“安全文明校园”,特制定本安全工作承诺书,承诺如下:

  1、牢固树立安全第一的思想,警钟长鸣,居安思危,以对学生高度负责的精神重视学校安全工作。

  2、按照“谁主管,谁负责”的原则,进一步强化安全工作的责任感,科学合理地分解落实学校安全工作,使责任制真正做到“横向到边,最终到尾”。

  3、认真参加学校每月召开的安全工作会议,认真研究分析安全工作情况,力求消除各种安全隐患。所有安全工作都有部署、措施、检查和总结。

  4、负责学校升旗、大型集会、外出、参加社会实践的安全管理。严格执行宿舍管理制度,加强班与班之间的纪律、健康管理、安全管理,加强课外实践和军训活动的组织。

  5、定期组织学生法制教育、消防安全教育、交通安全教育、游泳安全教育、网络安全教育、学生自救与自理教育、食品卫生与安全教育、电力与燃气安全教育、实验实习与社会实践安全教育、校园与外出安全教育、劳动与日常生活安全教育。

  6、做好学生日常行为管理,协助班主任处理学生违规违纪行为,记录并分析违规行为。及时采取措施,防止学生打架等不良现象。

  7、一起教育有问题的学生,做好后进生的转化工作

  8、做好班主任、教师的培训工作,明确班主任的安全职责。对各年级、各班的教育活动进行检查监督,防止教师违反师德规范,对心理承受能力较弱的.个别学生进行心理辅导。

  9、为学生社会实践活动制定安全计划,严格按照活动规范操作,及时制止不安全因素。

  10、做好学生体检工作,建立健全健康档案,对患病、体弱和特殊学生的监督管理制度,加强学校卫生防疫工作。

  11、认真落实安全评估制度,本着公平、公正、公开的原则,定期对班级和班主任进行安全评估工作。

  年底由学校办公室组织考核。因个人原因发生安全事故的,当年不予考核、评价或晋升。情节严重的,学校将严肃处理,直至追究法律责任。

  学校校长(签名):

  德育主任(签名):

  20xx年x月x日

安全承诺书15

  根据《中华人民共和国城市道路管理条例》的相关规定,我公司现对特定位置户外广告塔施工用电作出如下安全责任承诺:

  严格遵守《中华人民共和国城市道路管理条例》及《h_sj户外钢结构单立柱广告塔》的.用电规定;遵守计划用电、安全用电、节约用电原则;

  指定专人( )负责施工期间的用电管理,配备电表电箱,使用指定电源,做好施工现场值班维护,随时消除安全隐患,确保用电安全;

  对施工期间因违章电气施工或违章用电引起的一切后果,承担第一责任,自觉接受__市规划和建设局及相关市政、电力部门的监督、管理;

  自觉保护电力线路设施及相关辅助设施,不扰民、不影响市容市貌;

  自愿缴交履行用电承诺保证金元,并支付正常用电费用;用电费用在施工结束后根据电表显示数量从承诺保证金中多除少补。

  本承诺书一式二份,各一份,自签字递交之日起生效。

  承诺单位:

  法定代表人或安全负责人(签名):

  联系电话:

  日期:20__年月日

  市路灯管理处:

  负责人:

  联系电话:

  日期:20__年月日

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